Orvosi Hetilap, 1934. december (78. évfolyam, 48-52. szám)
1934-12-01 / 48. szám
IGO ORVOST HVTTT.AP 1934. 48 szi nológiai időkben a kiutat mindazon elhanyagolt emplemákban, melyekben a genyedés a csont és lágyrészek áttörésére vezetett. A műtét a már meglévő sipoly kitágításából, továbbá öblítésekből és esetleg a chronikus gyulladás által elváltozott nyálkahártya edzéséből állott. Gyógyulás sohasem következett be, mert a sipoly mindig kiújult. Ezen eljárás tökéletesítésének tekinthető a Luc-Ogstone-féle eljárás, amely abból állott, hogy a kitágított sipolynyíláson keresztül a nyálkahártya radicalis eltávolítását kísérelték meg. Ez az eljárás is csak recidivákra vezetett, — részben cerebrális szövődményekkel — úgy hogy csakhamar maguk a kezdeményezők is abbanhagyták. Én magam sohasem kísérleteztem ezzel a módszerrel. Hasznos lesz, ha ezeket a legelső műtéti kísérleteket is analizáljuk, mert már ezekben is egészen világosan láthatjuk azokat az elvi hibákat, amelyek lehetetlenné teszik a végleges gyógyulást. Először is ezekben az esetekben olyan inveterált empyemák kerültek műtétre, amelyekben a homloküreg nyálkahártyája és csontos fala már nagyfokú elváltozásokat szenvedett. Ha már most tekintetbe vesszük, hogy a legtöbb homloküreg szabálytalan alakú, belső felülete pedig gödrös, akkor világos előttünk, hogy minden kórosan elváltozott nyálkahártyarészecske eltávolítása az aránylag szűk trepanatiós nyíláson keresztül, már eleve meddő kísérlet volt. A suppuratio nem szűnhetett meg, mivel az üregben a visszamaradt kóros nyálkahártyarészecskék mellett még holt üregek is keletkeztek, amelyeknek váladéka a nyilván teljesen átjárhatatlan, vagy legalább is relative átjárhatatlan ductuson keresztül nem talált lefolyást. Ezen eljárás tehát épen azon esetek számára volt a legalkalmatlanabb, amelyek abban az időben kezelés alatt állottak. De látni fogjuk, hogy az egyszerű trepanatio — az említett körülmények kellő ismerete mellett — bizonyos, erre alkalmas esetekben mégis célszerű. 1908-ban ismertettem már egy közleményemben a3 esetet, amelyekben az egyszerű trepanatióval egészen a mai napig tartó teljes gyógyulást értünk el. Ezek acut és subacut homloküregyengedés esetei voltak, amelyekben nem sikerült intranasalis eljárással a genynek lefolyást biztosítani; az egyik esetben a felső szemhéj igen nagyfokú oedemája állott fenn. Mindhárom esetben egyszerű trepanatiót végeztem, a nyálkahártyát nem távolítottam el, mert már akkor tapasztaltam, hogy ha a genynek szabad lefolyást szerzünk, akkor a nyálkahártya acut és subacut duzzanatai többnyire rapide megszűnnek. Ezt pedig azzal érjük el, hogy a trepanatiós nyílást egy ideig nyitva hagyjuk. Mielőtt a trepanatiós nyílást begyógyulni engedjük, meg kell győződnünk a ductus naso-frontalis átjárhatóságáról; ha az utóbbi átjárható, akkor a gyógyulás maradandó értékű, ellenkező esetben pedig biztosan számíthatunk a recidivára. Az elmondottakból meggyőződhettünk arról, hogy ezt a régi műtéti eljárást, amelyet a legtöbb szakorvos félretett, m mégsem tekinthetjük hasznavehetetlennek; helyes indicatióval épen úgy gyógyíthatunk vele, mint ahogy nem indikált esetekben eredménytelen marad. Ez az eljárás csak egyes, erre alkalmas esetekben alkalmazható; ha válogatás nélkül alkalmazzuk minden esetben akkor eredménytelen lesz. Egyébként úgy hiszem, hogy Becknek az utóbbi időben szerzett tapasztalatai (a heidelbergi klinikán) szintén alkalmasak az egyszerű trepanatio használhatóságának alátámasztására.5) Az inveterált idült homloküreg-empyemák kezelésében új korszak kezdődik Kuhnt közleményével.6) Kuhnt mutatott először reá, hogy a homloküreg empyema radicalis operatiójának elengedhetetlen feltétele a megbetegedett nyálkahártya teljes eltávolítása és a homloküreg obliterálása, amely célból okvetlenül szükséges, hogy a homloküreg mellső csontos falát teljesen eltávolítsuk. Ha a homloküreg mellső falának megmaradt lágyrészeit a hátsó falhoz adaptáljuk, akkor a homloküreg — Kuhnt szerint — néhány hét múlva obliterálódik. A technikai részletek ismertetése azt hiszem szükségtelen, csupán annyit szeretnék még megjegyezni, hogy ez a műtét — anint önök is tudják — egyes esetekben definitív gyógyulásra vezetett, míg más esetekben teljesen eredménytelen maradt. Említett közleményemben a nyolc operált eset közül négy gyógyultat és három recidivát mutathattam ki. A műtét értékelése szempontjából itt is nagyon tanulságos, ha feltesszük a kérdést: mi tart a recidivák oka? A felelet a reoperatiókban talált leletek szerint: a gyógyulatlan esetekben holtüregek maradtak vissza, amelyekből a recidiva keletkezett; ezek a holt üregek rendszerint az orbitális kiöblösödésben helyezkedtek el, amelyet a mellső fal lágyrészei nem tudtak kitölteni. Gyógyulás csakis orbitális kiöblösödés nélküli sekély homloküregek esetén következett be, feltéve természetesen, hogy a műtét kivitele radicális volt. Kuhnt eljárását a bizonytalan gyógyulási eredmény és kellemetlen kozmetikai következmények miatt (külső drainage) csakhamar feladták, mégpedig véleményem szerint igazságtalanul, mert kicsiny és sekély homloküregek esetén nagyon is indikált és gyógyulásra vezet. Mivel a homloküreg alkatát röntgenfelvétel segítségével könnyen megállapíthatjuk, nem fog semmi nehézségbe ütközni az esetek helyes kiválasztása. 1908-ban Schenke egy új eljárást közölt Riedeltől, amely sebészi szempontból az egyetlen megbízható és gyógyulásra vezető eljárás. Riedel úgy találta, hogy a lágyrészek és a csontos váz nagyfokú elváltozásával járó inveterált homloküreg gengedéseikben csak akkor várhatunk gyógyulást, ha a cerebralis fal kivételével az üreg valamennyi falát eltávolítjuk és azonkívül az összes kiálló csontszéleket, amelyek a lágyrészek adaptatiójának útjában állanak, elimináljuk. Gyakran kényszerültünk klinikánkon a Riedel-féle eljárás alkalmazására, a legkülönfélébb — még majd szóbakerülő — radicális műtétek után keletkezett recidivák esetében, és az eredmény — tökéletes kivitel mellett — mindig kielégítő volt. A csontos fal kiterjedt nekrosisa esetében a Riedel-féle műtét az egyetlen célszerű eljárás; ha nem lenne ismert, akkor minden sebészileg képzett rhinológusnak külön fel kellene fedeznie; ez az egyetlen maradandó értékű sebészi eljárás a sok közül. Klinikámon, amelyre 13 éven keresztül nagyszámú különböző eljárások szerint — gyakran többször is — egy ízben hétszer — operált esetet szállítottak be recidivával, mindig a Riedel-féle műtét volt az utolsó és egyetlen biztos megoldás. Hogy a Riedel-féle eljárás mégsem elégít ki bennünket és hogy általános alkalmazásának útjában a priori nagy akadályok állnak, azt könnyen megértjük, ha tekintetbe vesszük, hogy mennyire elcsúfítja ez a műtét az arcot; ez a körülmény különösen fiatalabb egyéneken, elsősorban pedig női betegeken megfontolandó. Mielőtt fejtegetéseinket tovább folytatnék, engedjék meg M. T. Uraim, hogy eddigi eredményként a következőket foglaljuk össze: Nem tekinthető általánosan használható eljárásnak sem az egyszerű trepanatio, sem a Kuhnt-féle, sem pedig a Riedel-féle eljárás, hanem mindhárom eljárásnak megvan a sajált megszabott indicatíója. Hiba vol, tehát azokat csak