Orvosi Hetilap, 1934. december (78. évfolyam, 48-52. szám)

1934-12-01 / 48. szám

­­IGO ORVOST HVTTT.AP 1934. 48 szi­ nológiai időkben a ki­utat mindazon elhanyagolt emple­­mákban, melyekben a genyedés a csont és lágyrészek át­törésére vezetett. A műtét a már meglévő sipoly kitágítá­sából, továbbá öblítésekből és esetleg a chronikus gyulla­dás által elváltozott nyálkahártya edzéséből állott. Gyó­gyulás sohasem következett be, mert a sipoly mindig ki­újult. Ezen eljárás tökéletesítésének tekinthető a Luc-Og­­stone­-féle eljárás, amely abból állott, hogy a kitágított sipolynyíláson keresztül a nyálkahárt­ya radicalis el­távolí­tását kísérelték meg. Ez az eljárás is csak recidivákra ve­zetett, — részben cerebrális szövődményekkel — úgy hogy csakhamar maguk a kezdeményezők is abbanhagyták. Én magam sohasem kísérleteztem ezzel a módszerrel. Hasznos lesz, ha ezeket a legelső műtéti kísérleteket is analizáljuk, mert már ezekben is egészen világosan lát­hatjuk azokat az elvi hibákat, amelyek lehetetlenné teszik a végleges gyógyulást. Először is ezekben az esetekben olyan inveterált em­­pyemák kerültek műtétre, amelyekben a homloküreg nyál­kahártyája és csontos fala már nagyfokú elváltozásokat szenvedett. Ha már most tekintetbe vesszük, hogy a leg­több homloküreg szabálytalan alakú, belső felülete pedig gödrös, akkor világos előttünk, hogy minden kórosan el­változott nyálkahártyarészecske eltávolítása az aránylag szűk trepanatiós nyíláson keresztül,­­ már eleve meddő kísérlet volt. A suppuratio nem szűnhetett meg, mivel az üregben a visszamaradt kóros nyálkahártyarészecskék mellett még holt üregek is keletkeztek, amelyeknek vála­déka a nyilván teljesen átjárhatatlan, vagy legalább is relative át­járhatatlan ductus­on keresztül nem talált lefo­lyást. Ezen eljárás tehát épen azon esetek számára volt a legalkalmatlanabb, amelyek abban az időben kezelés alatt állottak. De látni fogjuk, hogy az egyszerű trepanatio — az em­lített körülmények kellő ismerete mellett — bizonyos, erre alkalmas esetekben mégis célszerű. 1908-ban ismertettem már egy közleményemben a­­3 esetet, amelyekben az egy­szerű trepanatióval egészen a mai napig tartó teljes gyó­gyulást értünk el. Ezek acut és subacut homloküregyengedés esetei vol­tak, amelyekben nem sikerült intranasalis eljárással a genynek lefolyást biztosítani; az egyik esetben a felső szemhéj igen nagyfokú oedemája állott fenn. Mindhárom esetben egyszerű trepanatiót végeztem, a nyálkahártyát nem távolítottam el, mert már akkor tapasztaltam, hogy ha a genynek szabad lefolyást szerzünk, akkor a nyálka­hártya acut és subacut duzzanatai többnyire rapide meg­szűnnek. Ezt pedig azzal érjük el, hogy a trepanatiós nyí­lást egy ideig nyitva hagyjuk. Mielőtt a trepanatiós nyí­lást begyógyulni engedjük, meg kell győződnünk a ductus naso-frontalis átjárhatóságáról; ha az utóbbi átjárható, akkor a gyógyulás maradandó értékű, ellenkező esetben pedig biztosan számíthatunk a recidivára. Az elmondottakból meggyőződhettünk arról, hogy ezt a régi műtéti eljárást, amelyet a legtöbb szakorvos félre­tett, m­ mégsem tekinthetjük hasznavehetetlennek; helyes indicatióval épen úgy gyógyíthatunk vele, mint ahogy nem indikált esetekben eredménytelen marad. Ez az eljárás csak egyes, erre alkalmas­ esetekben alkalmazható; ha váloga­tás nélkül alkalmazzuk minden esetben akkor eredmény­telen lesz. Egyébként úgy hiszem, hogy Becknek az utóbbi időben szerzett tapasztalatai (a heidelbergi klinikán) szin­tén alkalmasak az egyszerű trepanatio használhatóságának alátámasztására.5) Az inveterált idült homlokü­reg-empyemák kezelésé­ben új korszak kezdődik Kuhnt közleményével.6) Kuhnt mutatott először reá, hogy a homloküreg­ empyema radi­­calis operatiójának elengedhetetlen feltétele a megbe­tegedett nyálkahártya teljes eltávolítása és a homloküreg obliterálása, amely célból okvetlenül szükséges, hogy a homloküreg mellső csontos falát teljesen eltávolítsuk. Ha a homloküreg mellső falának megmaradt lágyré­szeit a hátsó falhoz adaptáljuk, akkor a homloküreg — Kuhnt szerint — néhány hét múlva obliterálódik. A tech­nikai részletek ismertetése azt hiszem szükségtelen, csupán annyit szeretnék még megjegyezni, hogy ez a műtét — an­int önök is tudják — egyes esetekben definitív gyógyu­lásra vezetett, míg más esetekben teljesen eredménytelen maradt. Említett közleményemben a­ nyolc operált eset kö­zül négy gyógyultat és három recidivát mutathattam ki. A műtét értékelése szempontjából itt is nagyon tanulsá­gos, ha feltesszük a kérdést: mi tart a recidivák oka? A felelet a reoperatiókban talált leletek szerint: a gyógyu­­latlan esetekben h­olt­üregek maradtak vissza, amelyekből a recidiva keletkezett; ezek a holt üregek rendszerint az orbitális kiöblösödésben helyezkedtek el, amelyet a mellső fal lágyrészei nem tudtak kitölteni. Gyógyulás csakis or­bitális kiöblösödés nélküli sekély homloküregek esetén következett be, feltéve természetesen, hogy a műtét kivi­tele radicális volt. Kuhnt eljárását a bizonytalan gyógyulási eredmény és kellemetlen kozmetikai következmények miatt (külső drainage) csakhamar feladták, még­pedig véleményem szerint igazságtalanul, mert kicsiny és sekély homloküre­gek esetén nagyon is indikált és gyógyulásra vezet. Mivel a homloküreg alkatát röntgenfelvétel segítségével könnyen megállapíthatjuk, nem fog semmi nehézségbe ütközni az esetek helyes kiválasztása. 1908-ban Schenke egy új eljárást közölt Riedeltől­­, amely sebészi szempontból az egyetlen megbízható és gyó­gyulásra vezető eljárás. Riedel úgy találta, hogy a lágy­részek és a csontos váz nagyfokú elváltozásával járó in­veterált homloküreg gengedés­eikben csak akkor várhatunk gyógyulást, ha a cerebralis fal kivételével az üreg vala­mennyi falát eltávolítjuk és azonkívül az összes kiálló csontszéleket, amelyek a lágyrészek adaptatiójának útjá­ban állanak, elimináljuk. Gyakran kényszerültünk klinikánkon a Riedel-féle eljárás alkalmazására, a legkülönfélébb — még majd szó­­bakerülő — radicális műtétek után keletkezett recidivák esetében, és az eredmény — tökéletes kivitel mellett — mindig kielégítő volt. A csontos fal kiterjedt nekrosisa esetében a Riedel-féle műtét az egyetlen célszerű eljárás; ha nem lenne ismert, akkor minden sebészileg képzett rhi­­nológusnak külön fel kellene fedeznie; ez az egyetlen ma­radandó értékű sebészi eljárás a sok közül. Klinikámon, amelyre 13 éven keresztül nagyszámú különböző eljárá­sok szerint — gyakran többször is — egy ízben hétszer — operált esetet szállítottak be recidivával, mindig a Rie­del-féle műtét volt az utolsó és egyetlen biztos megoldás. Hogy a Riedel-féle eljárás mégsem elégít ki bennün­ket és hogy általános alkalmazásának útjában a priori nagy akadályok állnak, azt könnyen megértjük, ha tekin­tetbe vesszük, hogy mennyire elcsúfítja ez a műtét az arcot; ez a körülmény különösen fiatalabb egyéneken, el­sősorban pedig női betegeken megfontolandó. Mielőtt fejtegetéseinket tovább folytatnék, engedjék meg M. T. Uraim, hogy eddigi eredményként a követke­zőket foglaljuk össze: Nem tekinthető általánosan használható eljárásnak sem az egyszerű trepanatio, sem a Kuhnt-féle, sem pedig a Riedel-féle eljárás, hanem mindhárom eljárásnak megvan a sajált megszabott indicatíója. Hiba vol, tehát azokat csak

Next