Orvosi Hetilap, 1934. december (78. évfolyam, 48-52. szám)
1934-12-01 / 48. szám
1934. 48 sz. ORVOST FTFTTT.AP 1101 azért, mert alkalmazásuk nem minden esetben volt eredményes, használhatatlanoknak ítélni. Közben meg kell még említenünk az osteoplastikus eljárást is, amelyet Brieger már 1904-ben 8), később pedig Czerny9) és Golovine 10) közölt. Ezzel az eljárással 8 esetet operáltam, közülük 4 véglegesen — 10—15 éves ellenőrzés mellett — gyógyultnak tekinthető, a többi recidivák. A recidivákat végül Jo Riedel szerint operáltam meg. A Kubnt-féle eljárással szerzett tapasztalatok után, amelyek a recidivák keletkezését olyan világosan megmagyarázták, logikai hiba volt az osteoplastikus eljáráshoz visszatérni, mert előrelátható volt, hogy gödrös homloküregek esetében, amelyekben az accomodatióra inkább képes lágyrészekkel sem tudtunk minden rést kitölteni, a merev osteoplastikus csont-bőr-lebennyel ezt még kevésbbé tudjuk keresztülvinni. A recidivákban mindig több holt üreget találtunk, amint az előrelátható is volt. Ezt a bemutatott vázlat is mutatja. Eme eljáráshoz visszatérésnek csak psychológiai magyarázatát találhatjuk, mégpedig a kielégítő kozmetikai eredményre törekvésben, amely — ha jogtalanul is — előtérbe lépett és a rákövetkező időben a műtéti követelmények domináló tényezőjévé vált. Mivel az eddigi eljárások közül egyik sem volt általánosan alkalmazható, a további törekvések olyan egységes műtéti eljárás kidolgozására irányultak, amely minden esetiben alkalmazható,. Ilyennek látszó!, a Killian-féle eljárás. G. Killian felismerte, hogy a Riedel-féle műtét a radicális megoldás tekintetében felülmúlhatatlan, de a kellemetlen kozmetikai következmények miatt alkalmazhatósága szűk határok közé van szorítva. Mindkét követelménynek megfelelni törekedvén teljesen egyéni, geniális eljárást talált, amelyet azóta jól ismerünk: a mellső és orbitális fal eltávolítása, az orbitális léc kímélésével. Mindnyájan emlékezünk még azokra az időkre, amikor a szakkörök az egész világon a Killian-féle eljárás varázsa alatt állottak (1903—1912). Sohasem lehetett gyorsabb gyógyulást és szebb per prímum gyógyult hegeket látni és a bemutatott — néhány hét múlva állítólag véglegesen gyógyult — esetek száma rengeteg volt. Főkép a kifogástalan kozmetikai eredmény okozta, hogy a homloküregyengedés radicális operációjának indicatióját mindjobban kiterjesztették oly esetekre is, amelyekben sem fenyegető tünetek, sem pedig csontelváltozások nem álltak fenn. A lelkesedést azonban csakhamar keserű csalódás váltotta fel. Először is a postoperatív halálesetek száma néhány év múlva már oly nagyra növekedett, hogy még a piraerhinológiai idők elhanyagolt, operálatlan eseteiben előforduló halálos complicatiók arányszámát is felülmúlta. Másodszor pedig lassanként szaporodtak a hónapok, vagy évek múlva jelentkező recidivákról szóló adatok, amelyek épen olyan gyakoriak voltak, mint a Kuhnt-féle és az osteoplastikus eljárásban. Ha a recidivált eseteket ép oly buzgón közölték volna, mint kezdetben a látszólag gyógyultakat, akkor hamarabb rájöttünk volna, hogy a Killian-féle eljárás sem jár ugyan jobb eredménnyel, mint az előbbiek, ellenben azoknál sokkal veszélyesebb. Ha most ismét feltesszük a kérdést, hogy mi okozza a recidivákat, akkor a felelet lényege ugyanaz, mint az előbbi eljárásoknál; t. i. annak ellenére, hogy a medialis és orbitalis falat eltávolítjuk, a holt üregek keletkeznek. Egészen typusosnak tekinthető egy ilyen nagyobb holt üreg elfordulása a homloküreg medialis részében, a meghagyott csontléc belső vége mögött, mely hely a kóros nyálkahártya eltávolítása után is hiányosan telítődik ki és tökéletlenül ebliterálódik. Megpróbáltak ugyan kivezető járat létesíteni, de ez minden elővigyázat mellett is hamarabb elzárult, mint maga az üreg, úgy hogy a gyógyulás csak átmeneti jellegű maradt. Igaz ugyan, hogy a recidiva egyes esetekben csak évek múlva jelentkezik és a végleges gyógyulások számának mind gyorsabb csökkenését csak évekig tartó ellenőrzés mellett látjuk. Klinikámon erre vonatkozólag érdekes tapasztalatokat gyűjtöttünk. Egyik legelső ilyen eset, amelyet elődöm Chiari prof. operált a Killian-féle eljárás szerint, csak 17 év múlva recidivált, amikor aztán Riedel szerint kellett újra operálni. Egy másik eset, amelyet egy bécsi collega, a Laryngologiai Társaságban, 15 év óta gyógyult eset gyanánt mutatott be, néhány hónappal azután egy kezdődő orbitális tályoggal jött a klinikára; ezt az esetet szintén Riedel szerint kellett megoperálni. Egyébként meg kell jegyeznem, hogy a számos reoparatióban, amelyre a Killian-eljárás utáni recidivákban kényszerültem, a holt üregek és egymással összefüggő genycsatornák mellett nekrotikus csontdarabkákat is találtam, amelyek a seb záródása után nyilvánvalóan a csontléc széléről váltak le. A talált sequester egyes esetekben a csontléc medialis része, amelynek a szép kozmetikai eredmény elsősorban köszönhető, egyúttal a nagy holt üreg keletkezésének és az ebből eredő recidiváknak rendszeres oka, mivel a homloküreg hátsó falától legtávolabb fekszik. A csalódást, amelyet a sok recidiva okozott, 1910— 1918-ig nagy tartózkodásra késztetett a radicális műtét indicatiójában és ez a tartózkodás annál inkább meggyőződésemmé vált, minél jobban szaporodtak a kezdetben gyógyultnak látszó esetek recidivái. Radicális műtétre ebben az időben csak már operált esetekben keletkező recidivákban határoztam el magam. Mindezeket Riedel szerint operáltam. Tartózkodásomat nem is bántam meg. Azon esetekben, melyekben a radicalis műtétet elleneztem, egyszer sem jelentkezett veszélyes complicatio. A genyedés és a fejfájások, amelyek az intranasalis kezelés befejezése után kezdetben nem szűntek meg, később hónapok múlva oly nagy mértékben javultak, hogy a betegek a még fennálló bántalmakat elviselhetőnek találták és nem óhajtották magukat ezen bániaknak miatt műtétnek alávetni. Lassanként megszilárdult ama régebbi meggyőződésem, hogy nemcsak az acut, hanem a chronikusan megbetegedett homloküregnyálkahártya is messzemenő restitutióra képes, ha a váladék állandó lefolyásáról gondoskodunk. Ez késztetett arra, hogy minden homloküregműtétben megbízhatóan functionáló, eléggé tág és hámmal borított kivezető nyílást készítsek, amely sokkal fontosabb, mint a nem nagy mértékben elváltozott nyálkahártyának és a — szövődmény nélküli esetekben — sértetlen csontos fajnak az eltávolítása. Ez ugyanaz a gyógyulási elv, mint amely a Luc Caldwell-féle műtétben az állcsontüregnek az alsó orrjárattal létesített széles communicatiójában jut kifejezésre. Igazság szerint meg kell jegyeznem, hogy Halle volt az, aki ezt az elvet, amelyet már régóta hangsúlyoztak, a gyakorlatban először alkalmazta 12). Halle eljárását ugyan technikailag nehéznek, meglehetősen veszélyesnek és azonkívül megbízhatatlannak is tartom, mivel aránylag sok recidivát láttam, amelyet a ductus naso-frontalis újra elzáródása hozott létre. Az én eljárásom 13) lényege a tartósan functionáló kivezető járat elkészítésére abban áll, hogy a külső sebet a ductus naso-frontalis teljes behámosodásáig nyitva tartom.*) Ezt legjobban a következő példán látjuk: *) Ezt az eljárást először az 1928-as Kopenhágai otolaryngorhinologiai kongresszuson fejtettem ki, és azóta a Wen-i Imyngorrhinologiai Társaság számos ülésén demonstráltam betegeken.