Orvosi Hetilap, 1934. december (78. évfolyam, 48-52. szám)

1934-12-01 / 48. szám

1934. 48 sz. ORVOST FTFTTT.AP 1101 azért, mert alkalmazásuk nem minden esetben volt ered­ményes, használhatatlanoknak ítélni. Közben meg kell még említenünk az osteoplastikus el­járást is, amelyet Brieger már 1904-ben 8), később pedig Czerny9) és Golovine 10) közölt. Ezzel az eljárással 8 ese­tet operáltam, közülük 4 véglegesen — 10—15 éves ellen­őrzés mellett — gyógyultnak tekinthető, a többi recidivák­. A recidivákat végül Jo Riedel­ szerint operáltam meg. A Kubnt-féle eljárással szerzett tapasztalatok után, amelyek a recidivák keletkezését olyan világosan megma­gyarázták, logikai hiba volt az osteoplastikus eljáráshoz visszatérni, mert előrelátható volt, hogy gödrös homlok­üregek esetében, amelyekben az accomodatióra inkább ké­pes lágyrészekkel sem tudtunk minden rést kitölteni, a me­rev osteoplastikus csont-bőr-lebennyel ezt még kevésbbé tudjuk keresztülvinni. A recidivákban mindig több holt üreget találtunk, amint az előrelátható is volt. Ezt a be­mutatott vázlat is mutatja. Eme eljáráshoz visszatérésnek csak psychológiai ma­gyarázatát találhatjuk, még­pedig a kielégítő kozmetikai eredményre törekvésben, amely — ha jogtalanul is — elő­térbe lépett és a rákövetkező időben a műtéti követelmé­nyek domináló tényezőjévé vált. Mivel az eddigi eljárások közül egyik sem volt álta­lánosan alkalmazható, a további törekvések olyan egy­séges műtéti eljárás kidolgozására irányultak, amely min­den esetiben alkalmazható,. Ilyennek látszó!­, a Killian-f­éle eljárás. G. Killian felismerte, hogy a Riedel-féle műtét a radicális megoldás tekintetében felülmúlhatatlan, de a kel­lemetlen kozmetikai következmények miatt alkalmazható­sága szűk határok közé van szorítva. Mindkét követelmény­nek megfelelni törekedvén teljesen egyéni, geniális eljá­rást talált, amelyet azóta jól ismerünk: a mellső és orbi­­tális fal eltávolítása, az orbitális­ léc kímélésével. Mindnyájan emlékezünk még azokra az időkre, amikor a szakkörök az egész világon a Killian-féle eljárás varázsa alatt állottak (1903—1912). Sohasem lehetett gyorsabb gyógyulást és szebb per prímum gyógyult hegeket látni és a bemutatott — néhány hét múlva állítólag véglegesen gyó­gyult — esetek száma rengeteg volt. Főkép a kifogástalan kozmetikai eredmény okozta, hogy a homloküregyengedés radicális operá­ciójának indicatióját mindjobban kiterjesz­tették oly esetekre is, amelyekben sem fenyegető tünetek, sem pedig csontelváltozások nem álltak fenn. A lelkesedést azonban csakhamar keserű csalódás vál­totta fel. Először is a postoperatív halálesetek száma né­hány év múlva már oly nagyra növekedett, hogy még a piraerhinológiai idők elhanyagolt, operálatlan eseteiben elő­forduló halálos complicatiók arányszámát is felülmúlta. Másodszor pedig lassanként szaporodtak a hónapok, vagy évek múlva jelentkező recidivákról szóló adatok, amelyek épen olyan gyakoriak voltak, mint a Kuhnt-féle és az osteoplastikus eljárásban. Ha a recidivált eseteket ép oly buzgón közölték volna, mint kezdetben a látszólag gyó­­gyultakat, akkor hamarabb rájöttünk volna, hogy a Kil­­lian-féle eljárás sem jár ugyan jobb eredménnyel, mint az előbbiek, ellenben azoknál sokkal veszélyesebb. Ha most ismét feltesszük a kérdést, hogy mi okozza a recidivákat, akkor a felelet lényege ugyanaz, mint az előbbi eljárásoknál; t. i. annak ellenére, hogy a medialis és orbitalis falat eltávolítjuk, a holt üregek keletkeznek. Egészen typusosnak tekinthető egy ilyen nagyobb holt üreg elfordulása a homloküreg medialis részében, a meg­hagyott csontléc belső vége mögött, mely hely a kóros nyálkahártya eltávolítása után is hiányosan telítődik ki és tökéletlenül ebliterálódik. Megpróbáltak ugyan kive­zető jára­­t létesíteni, de ez minden elővigyázat mellett is hamarabb elzárult, mint maga az üreg, úgy hogy a gyó­gyulás csak átmeneti jellegű maradt. Igaz ugyan, hogy a recidiva egyes esetekben csak évek múlva jelentkezik és a végleges gyógyulások számának mind gyorsabb csökke­nését csak évekig tartó ellenőrzés mellett látjuk. Kliniká­mon erre vonatkozólag érdekes tapasztalatokat gyűjtöttünk. Egyik legelső ilyen eset, amelyet elődöm Chiari prof. operált a Killian-féle eljárás szerint, csak 17 év múlva re­cidivált, amikor aztán Riedel szerint kellett újra operálni. Egy másik eset, amelyet egy bécsi collega, a Laryngolo­­giai Társaságban, 15 év óta gyógyult eset gyanánt muta­tott be, néhány hónappal azután egy kezdődő orbitális tá­lyoggal jött a klinikára; ezt az esetet szintén Riedel sze­rint kellett megoperálni. Egyébként meg kell jegyeznem, hogy a számos reoparatióban, amelyre a Killian-eljárás utáni recidivákban kényszerültem, a holt üregek és egy­mással összefüggő genycsatornák mellett nekrotikus csont­darabkákat is találtam, amelyek a seb záródása után nyil­vánvalóan a csontléc széléről váltak le. A talált sequester egyes esetekben a csontléc medialis része, amelynek a szép kozmetikai eredmény elsősorban köszönhető, egyúttal a nagy holt üreg keletkezésének és az ebből eredő recidivák­­nak rendszeres oka, mivel a homloküreg hátsó falától leg­távolabb fekszik. A csalódást, amelyet a sok recidiva okozott, 1910— 1918-ig nagy tartózkodásra késztetett a radicális műtét indicatiójában és ez a tartózkodás annál inkább meggyő­ződésemmé vált, minél jobban szaporodtak a kezdetben gyógyultnak látszó esetek recidivái. Radicális műtétre eb­ben az időben csak már operált esetekben keletkező reci­divákban határoztam el magam. Mindezeket Riedel­ szerint operáltam. Tartózkodásomat nem is bántam meg. Azon esetekben, melyekben a radicalis műtétet elleneztem, egyszer sem je­lentkezett veszélyes complicatio. A genyedés és a fejfájá­sok, amelyek az intranasalis kezelés befejezése után kez­detben nem szűntek meg, később hónapok múlva oly nagy mértékben javultak, hogy a betegek a még fennálló bán­­talmakat elviselhetőnek találták és nem óhajtották magu­kat ezen bániaknak miatt műtétnek alávetni. Lassanként megszilárdult ama régebbi meggyőződé­sem, hogy nemcsak az acut, hanem a chronikusan megbe­tegedett homloküregnyálkahártya is messzemenő restitu­­tióra képes, ha a váladék állandó lefolyásáról gondosko­dunk. Ez késztetett arra, hogy minden homloküregműtét­­ben megbízhatóan functionáló, eléggé tág és hámmal borí­tott kivezető nyílást készítsek, amely sokkal fontosabb, mint a nem nagy mértékben elváltozott nyálkahártyának és a — szövődmény nélküli esetekben — sértetlen csontos fajnak az eltávolítása. Ez ugyanaz a gyógyulási elv, mint amely a Luc­ Caldwell-féle műtétben az állcsontüregnek az alsó orrjárattal létesített széles communicatiójában jut ki­fejezésre. Igazság szerint meg kell jegyeznem, hogy Halle volt az, aki ezt az elvet, amelyet már régóta hangsúlyoz­tak, a gyakorlatban először alkalmazta 12). Halle eljárását ugyan technikailag nehéznek, meglehetősen veszélyesnek és azonkívül megbízhatatlannak is tartom, mivel aránylag sok recidivát láttam, amelyet a ductus naso-frontalis újra elzáródása hozott létre. Az én eljárásom 13) lényege a tartósan functionáló ki­vezető járat elkészítésére abban áll, hogy a külső sebet a ductus naso-frontalis teljes behámosodásáig nyitva tar­tom.*) Ezt legjobban a következő példán látjuk: *) Ezt az eljárást először az 1928-as Kopenhágai otolaryngorhinologiai kongresszuson fejtettem ki, és azóta a W­en-i Im­yngorrhinologiai Társaság számos ülésén demon­stráltam betegeken.

Next