Orvosi Hetilap, 1961. szeptember (102. évfolyam, 36-39. szám)
1961-09-03 / 36. szám - Gottsegen György - Bodrogi György - Kálmán Péter: Belgyógyászati megjegyzések a mitrális stenosis kezeléséhez
1682 ORVOSI HETILAP mind nagyobb jelentőséget tulajdonítottunk a klinikai lelet azon tényezőinek, melyekről időközben megtanultuk, hogy az esetek többségében kielégítő képet adnak a szűkület fokáról és a kisvérköri nyomásemelkedés mértékéről; vonatkozik ez elsősorban a dyspnoéra utaló anamnesztikus adatokra, a második hangnak a nyitási kattanástól való távolságára, a diaszolés zörej tartamára, a röntgenképen pedig a bal pitvar nagyságára és a Kerryvonalak jelenlétére. A jobbszív-katheterezést azonban továbbra is elvégeztük valamennyi műtét szempontjából szóba jövő esetben, és irányadónak különösen ott vettük, ahol extrakardiális tényezőknek — bronchopulmonális, illetve psychogén eredetű zavaroknak — a nehézlégzés keletkezésében, vagy esetleg dissimulaciójában való szerepével ugyancsak számolnunk kellett. Ha nem is döntenénk ma minden esetben azonos módon, mint azt hét év előtt tettük, általánosságban nem szűkült és nem is tágult az indikáció köre, így egységes nézőpontból szemlélhetjük anyagunkat. 1. táblázat. A műtéti contraindicatiok (illetve javallat hiányának) jellege stenosis o. v. sin. 966 esetében I. és II. táblázatunkból kitűnik, hogy a nyolc esztendő alatt 1109 esetben észleltünk mitralis stenosist és ezek közül csupán 143 mutatkozott műtétre alkalmasnak. Leggyakrabban, a beteganyagnak mintegy harmadrészében azért kellett eltekintenünk a commissurotomiától, mert jelentékeny fokú mitralis insufficientiát találtunk a stenosis mellett. Ennek megítélésében inkább szigorúbbakká, semmint liberálisabbakká váltunk az évek során. Ama korai periódusban, mikor saját tapasztalataink még elégtelenek lévén, inkább azon irodalmi adatokat tartottuk szem előtt, melyek szerint mérsékelt fokú insufficientia fennállása súlyos, dominánsnak vélt szűkület mellett nem ellenjavallja a commissurotomiát, két ilyen betegünket veszítettük el közvetlenül műtét után irreversibilis szívelégtelenség következtében. Mindörökre megjegyeztük ebből, hogy a jobb kamra tágulatának és hypertrophiájának röntgenológiai és elektrokardiographiás jeleiből korántsem lehet a stenosis domináns voltára következtetni. Bentivoglio és mtsai időközben ki is mutatták, hogy mindkét jelenség előfordul tiszta mitrális insufficientia eseteiben is, feltehetőleg a bal pitvari nyomás és a kisvérköri ellenállás fokozódásának következtében. Hangos holosystolés zörej és körülírt emelő csúcslökés esetén tehát akkor sem tartjuk ma már indikáltnak a műtétet, ha az instrumentális vizsgálatok eredményei a jobb kamra túlterhelésére mutatnak. A systoles zörej ez irányú értékelésének előfeltétele természetesen, hogy belégzésre ne erősödjék — ami tricuspidális insufficientiára utalna — és hogy se intenzitása, se tartama ne csökkenjen erélyes digitális kezelés során, mint ezt funkcionális bicuspidalis elégtelenségnél elvárhatnók. Vannak persze olyan esetek is, amilyenekben hosszú systoles zörej fennállása ellenére sem bukkan a sebész ujja regurgitatióra, és a hangjelenség el is tűnik az eredményes commissurotomiát követően; ennek az utolsó esztendőben két példáját észleltük. Ezekben nyilván nem arról volt szó, hogy a billentyűrendszernek, a papillaris izmoknak vagy az ínhúroknak csökkent rugalmassága, zsugorodása és deformatioja következtében beállott „endokardiális insufficientiát” (Calo) szünteti meg a műtét, hiszen a bal pitvar megnyitása után nem is mutatkozott regurgitatio. Valószínűbbnek látszik, hogy a zörej a bal kamra kiáramlási pályáján keletkezett, melyet laterálisan a kéthegyű billentyűnek aortális vitorlája és a papilláris izmok határolnak. Hogy e képletek a rheumás folyamat következtében egyenetlenné, merevvé, zsugorodottá válnak, az a systole kezdeti szakában turbulens áramlást és zörej képződését vonhatja maga után, mely utóbbi azonban semmiképpen nem ér el a II. hangig. Ám, ha a jobb kamra hypertrophiájának és tágulatának jeleit ma már nem tartjuk döntő bizonyítéknak a stenosis domináló volta mellett, az elektromos tengely bal deviatiójából viszont nem vonunk le ellenkező irányú következtetéseket, mint azt kezdetben tettük. Elég hosszú időn át úgy véltük, hogy ilyen esetben kizártnak tekinthető a szoros stenosis; tapasztalataink bővültével azonban kitűnt, hogy különösen a 40. életéven túl már korántsem összeegyeztethetetlen a két jelenség. A bal kamrának röntgenképen mutatkozó, még oly jelentős megnagyobbodását is csak akkor fogadjuk el azonban reálisnak, ha a jobb kamrába vezetett katheter csúcsa által elérhető legszélső pontot is még jelentékeny mértékben meghaladja balfelé a szívárnyék. Számos esetben volt ugyanis alkalmunk meggyőződni arról, hogy bár a radiológiai kép mind az anteroposterior, mind a második ferde átmérőben tekintélyes balkamra megnagyobbodásra látszott utalni, a kathéterrel megközelítettük, vagy el is érhettük a laterális kontúrt. A mitrális insufficientiát tehát változatlanul ható ellenjavallatnak tekinthetjük a jövőre vonatkozólag is mindaddig, míg általánosan elfogadható, módszert nem találnak sebészi megoldására. Ugyanez vonatkozik ama második, eseteinknek mintegy negyedrészét magába foglaló csoportra, melyben egyéb billentyű-, illetve szájadék-elváltozás miatt kellett eltekinteni a műtéttől. E betegeket illetően mindössze annyiban változott álláspontunk, hogy míg kezdetben az aortastenosissal való kombinációt is feltétlen ellenjavallatnak tart esetek száma Insuff. bicusp................................................. 358 Egyéb vitium ............................................. 263 Nem valvuláris szívbetegség ................. 123 Kisfokú szűkület ...................................... 85 Magas kor................................................... 76 Karditis (rheumás, ill. bakteriális) .... 34 Terhesség ................................................... 16 Egyéb tényezők ......................................... 11