Orvosi Hetilap, 1961. szeptember (102. évfolyam, 36-39. szám)

1961-09-03 / 36. szám - Gottsegen György - Bodrogi György - Kálmán Péter: Belgyógyászati megjegyzések a mitrális stenosis kezeléséhez

1682 ORVOSI HETILAP mind nagyobb jelentőséget tulajdonítottunk a kli­nikai lelet azon tényezőinek, melyekről időközben megtanultuk, hogy az esetek többségében kielégítő képet adnak a szűkület fokáról és a kisvérköri nyomásemelkedés mértékéről; vonatkozik ez első­sorban a dyspnoéra utaló anamnesztikus adatokra, a második hangnak a nyitási kattanástól való tá­volságára, a diaszolés zörej tartamára, a röntgen­képen pedig a bal pitvar nagyságára és a Kerry­­vonalak jelenlétére. A jobbszív-katheterezést azon­ban továbbra is elvégeztük valamennyi műtét szempontjából szóba jövő esetben, és irányadónak különösen ott vettük, ahol extrakardiális tényezők­nek — bronchopulmonális, illetve psychogén ere­detű zavaroknak — a nehézlégzés keletkezésében, vagy esetleg dissimula­ciójában való szerepével ugyancsak számolnunk kellett. Ha nem is dönte­­nénk ma minden esetben azonos módon, mint azt hét év előtt tettük, általánosságban nem szűkült és nem is tágult az indikáció köre, így egységes nézőpontból szemlélhetjük anyagunkat. 1. táblázat. A műtéti contraindicatiok (illetve javallat hiányának) jellege stenosis o. v. sin. 966 esetében I. és II. táblázatunkból kitűnik, hogy a nyolc esztendő alatt 1109 esetben észleltünk mitralis ste­nosist és ezek közül csupán 143 mutatkozott mű­tétre alkalmasnak. Leggyakrabban, a beteganyag­nak mintegy harmadrészében azért kellett eltekin­tenünk a commissurotomiától, mert jelentékeny fokú mitralis insufficientiát találtunk a stenosis mellett. Ennek megítélésében inkább szigorúb­bakká, semmint liberálisabbakká váltunk az évek során. Ama korai periódusban, mikor saját tapasz­talataink még elégtelenek lévén, inkább azon iro­dalmi adatokat tartottuk szem előtt, melyek sze­rint mérsékelt fokú insufficientia fennállása sú­lyos, dominánsnak vélt szűkület mellett nem ellen­­javallja a commissurotomiát, két ilyen betegünket veszítettük el közvetlenül műtét után irreversibilis szívelégtelenség következtében. Mindörökre meg­jegyeztük ebből, hogy a jobb kamra tágulatának és hypertrophiájának röntgenológiai és elektrokardio­­graphiás jeleiből korántsem lehet a stenosis domi­náns voltára következtetni. Bentivoglio és mtsai időközben ki is mutatták, hogy mindkét jelenség előfordul tiszta mitrális insufficientia eseteiben is, feltehetőleg a bal pitvari nyomás és a kisvérköri ellenállás fokozódásának következtében. Hangos holosystolés zörej és körülírt emelő csúcslökés ese­tén tehát akkor sem tartjuk ma már indikáltnak a műtétet, ha az instrumentális vizsgálatok ered­ményei a jobb kamra túlterhelésére mutatnak. A systoles zörej ez irányú értékelésének előfelté­tele természetesen, hogy belégzésre ne erősödjék — ami tricuspidális insufficientiára utalna — és hogy se intenzitása, se tartama ne csökkenjen eré­lyes digitális­ kezelés során, mint ezt funkcionális bicuspidalis elégtelenségnél elvárhatnók. Vannak persze olyan esetek is, amilyenekben hosszú sys­toles zörej fennállása ellenére sem bukkan a se­bész ujja regurgitatióra, és a hangjelenség el is tűnik az eredményes commissurotomiát követően; ennek az utolsó esztendőben két példáját észlel­tük. Ezekben nyilván nem arról volt szó, hogy a billentyűrendszernek, a papillaris izmoknak vagy az ínhúroknak csökkent rugalmassága, zsugorodása és deformatio­ja következtében beállott „endokar­­diális insufficientiát” (Calo) szünteti meg a műtét, hiszen a bal pitvar megnyitása után nem is mutat­kozott regurgitatio. Valószínűbbnek látszik, hogy a zörej a bal kamra kiáramlási pályáján keletkezett, melyet laterálisan a kéthegyű billentyűnek aortá­­lis vitorlája és a papilláris izmok határolnak. Hogy e képletek a rheumás folyamat következtében egyenetlenné, merevvé, zsugorodottá válnak, az a systole kezdeti szakában turbulens áramlást és zörej képződését vonhatja maga után, mely utóbbi azonban semmiképpen nem ér el a II. hangig. Ám, ha a jobb kamra hypertrophiájának és tágulatának jeleit ma már nem tartjuk döntő bizo­nyítéknak a stenosis domináló volta mellett, az elektromos tengely bal deviatiójából viszont nem vonunk le ellenkező irányú következtetéseket, mint azt kezdetben tettük. Elég hosszú időn át úgy véltük, hogy ilyen esetben kizártnak tekinthető a szoros stenosis; tapasztalataink bővültével azonban kitűnt, hogy különösen a 40. életéven túl már ko­rántsem összeegyeztethetetlen a két jelenség. A bal kamrának röntgenképen mutatkozó, még oly jelen­tős megnagyobbodását is csak akkor fogadjuk el azonban reálisnak, ha a jobb kamrába vezetett katheter csúcsa által elérhető legszélső pontot is még jelentékeny mértékben meghaladja balfelé a szívárnyék. Számos esetben volt ugyanis alkal­munk meggyőződni arról, hogy bár a radiológiai kép mind az anteroposterior, mind a második ferde átmérőben tekintélyes balkamra megnagyobbodásra látszott utalni, a kathéterrel megközelítettük, vagy el is érhettük a laterális kontúrt. A mitrális insufficientiát tehát változatlanul ható ellen­javallatnak tekinthetjük a jövőre vonat­kozólag is mindaddig, míg általánosan elfogadható, módszert nem találnak sebészi megoldására. Ugyanez vonatkozik ama második, eseteinknek mintegy negyedrészét magába foglaló csoportra, melyben egyéb billentyű-, illetve szájadék-elválto­zás miatt kellett eltekinteni a műtéttől. E betege­ket illetően mindössze annyiban változott állás­pontunk, hogy míg kezdetben az aorta­stenosissal való kombinációt is feltétlen ellen­javallatnak tart esetek száma Insuff. bicusp................................................. 358 Egyéb vitium ............................................. 263 Nem valvuláris szívbetegség ................. 123 Kisfokú szűkület ...................................... 85 Magas kor................................................... 76 Karditis (rheumás, ill. bakteriális) .... 34 Terhesség ................................................... 16 Egyéb tényezők ......................................... 11

Next