Orvosi Hetilap, 1961. szeptember (102. évfolyam, 36-39. szám)
1961-09-03 / 36. szám - Gottsegen György - Bodrogi György - Kálmán Péter: Belgyógyászati megjegyzések a mitrális stenosis kezeléséhez
106* ♦ ORVOSI HETILAP 1683 tettuk, utóbb, mikor e vitium sebészi megoldásának lehetőségei ugyancsak kialakultak, kettős commissurotomiára felkészülve indikáltuk a műtétet, melynek során az intraoperatív nyomásmérések eredménye ad útmutatást, vajon a mitrális szájadék elégséges tágítása után szükség van-e még a második beavatkozásra. Legtöbbször nem is kerül rá sor, mert a bal kamra normális telődése után sem mutatható ki jelentékenyebb nyomáslejtő közötte és az aorta között, jeléül annak, hogy a kettős villámból csupán a mitrális szűkület volt haemodynamikailag hatásos. A tricuspidalis stenosis egyidejű megoldásának feltételei ugyancsak a későbbi esztendőkben realizálódtak, mikor a mitrális commissurotomia jobboldali behatolásból való elvégzésének módszerét kidolgozták, ám a vitium korábban sem jelentett ellen javaslatot, már csak azért sem, mert ritkán került felismerésre. Súlyos organikus tricuspidalis, valamint aorta-elégtelenséget viszont az egész idő alatt contraindicatiónak tekintettünk és annak tekintjük ma is. Ugyanez vonatkozik a következő kategóriának megítélésére, mely eseteink 13%-át tartalmazza, és amelyben egyéb szívbetegségeknek — fiatalkorban rheumás szívizomkárosodásnak, idősebbeknél koszorúsorsclerosisnak — fennállása tette kilátástalanná a műtétet. Utóbbi tényező befolyásolta döntésünket azon 76 beteg esetében is, akiknek magas kora miatt tekintettünk el a beavatkozástól. Sohasem vettük pusztán a kalendáriumot irányadónak, álláspontunkra fényt vet az a tény is, hogy első sikeresen operált betegünk 50 éven felüli asszony volt. Kétségtelen azonban, hogy 55 évnél idősebb beteget nem operáltattunk, és e téren talán — az irodalomban említett kedvező tapasztalatok alapján (Black és Harken) — a jövőben revideálnunk kell álláspontunkat. Gyakorlatilag persze ez aligha bővíti jelentékeny mértékben az indikáció körét, mivel azon betegek, akiknek stenosisa valóban szoros, fiatalabb korban kerülnek műtétre; az ötvenedik év után jelentkező szűkület rendszerint enyhe, és a beteg panaszait egyéb elváltozásai — coronaria-eredetű szívizomkárosodás, vagy climax után kifejlődött obesitás — magyarázzák. Ama mitralis stenosist pedig, amely csupán hallgatózási tünetekben jelentkezik anélkül, hogy keringési zavart, funkció-korlátozást okozna — ilyen esetek alkotják műtétre nem bocsátott eseteinknek utolsó nagyobb (mintegy 7%-ot kitevő) csoportját — a jövőben is aligha fogjuk operáltatni. Szoros stenosis mellett fennálló rheumás vagy bakterális karditist magunk is csak időleges ellenjavallatnak tekintettünk; ezen betegeink csupán azért nem kerültek műtétre, mert elmulasztottak elegettenni felszólításunknak, hogy heveny körfolyamatuk lezajlása után néhány hónappal jelentkezzenek további vizsgálat és esetleg sebészi terápia céljából. Az utolsó vegyes csoportba tartozó eseteknek — melyekben előrehaladott graviditás, agyi embolia, extracardialis okokból fennálló rossz általános állapot akadályozta a műtét elvégzését — oly csekély a száma, hogy az statisztikánkat nem befolyásolhatja lényegesen. Beteganyagunk átvizsgálásából az derül ki tehát, hogy a belgyógyásznál jelentkező mitrális stenosis-esetek közül csak minden hetedik—nyolcadik alkalmas műtétre, a többi konzervatív terápiára szorul. Nyilvánvaló, hogy ennek lehetőségei fölöttébb korlátozottak, hiszen a szűkület előtt nincs olyan izomtömeg, melynek fokozott teljesítménye leküzdhetné az akadályt: a bal pitvaré alig számottevő, a jobb kamra erőteljesebb munkája pedig a változatlan mitrális ellenállás mellett — a kisvérköri nyomás emelkedését és tüdővizenyő kifejlődését vonhatja maga után. A kompenzációs tevékenység e viziumban főleg a járulékos tényezők — anaemia, hyperthyreosis, légzési zavarok — által fokozott keringési szükséglet redukciójára, a diastole tartamának megnyújtására és a kísérő szívelváltozások okozta keringési nehézségek eliminálására szorítkozik; bármily kevés is ez, eseteink túlnyomó többségéért nem tehetünk egyebet ma, s talán még hosszú időn át. A szívbetegségek ellen folyó küzdelemnek eme frontszakaszán tehát nem az operatív eredmények további javulásától várhatunk döntő sikert, hanem csupán attól, hogy a rheumás láz kezelésének és megelőzésének terén teszünk nagyobb lépést előre, s ezáltal elejét tudjuk venni a vitlum kifejlődésének. Fokozott érdeklődést kelt persze a műtétre kerülő kisebbség sorsa. Az eredményeket sok ezer betegre vonatkozó statisztikák tükrözik már vissza, melyekből világosan kitűnik, hogy a mortalitás évről-évre csökken, a funkcionális javulás az esetek többségében szembeszökő, a restenosis viszonylag ritka. Arra vonatkozóan azonban, hogy a betegek életvárandóságát mennyiben befolyásolja a műtét, nem alakult ki egyértelmű vélemény, éspedig azért nem, mert a konzervatíven kezelt mitralis stenosis kilátásai is kedvezőbben alakultak a commissurotomia bevezetése óta eltelt időszakban. A betegség következtében elhalálozottak átlagos életkora, egyik, az 1935. évből származó nagyobb statisztikában, 33 év volt (de Graff és Lingg), 1955-ben 47 év (Oleson), és a legújabb nyugatberlini közlemény (Zappe) szerint — mely az előbbi öt évtized adatait összegyűjtő dolgozatokkal ellentétben kizárólag az 1950—1958. évek boncolási anyagára támaszkodik — 64,1 év„ Bár ez utóbbi adat túlöregedett város lakosságára is vonatkozik, mégsem lehet szemet hunyni az előtt, hogy a mitralis stenosisban elhunytak átlagos életkora csak kevéssel marad alatta az összlakosságénak, ami ugyane területen 69,6 évet tesz ki. Hasonló megfigyelésekre támaszkodva írták Hall és Björck, hogy a commissurotomiának a prognózisra gyakorolt hatása még nem állapítható meg teljes biztonsággal, miután az utolsó 10—15 évben a konzervatíven kezelt betegek prognózisa is folyamatosan javul.