Orvosi Hetilap, 1961. szeptember (102. évfolyam, 36-39. szám)

1961-09-03 / 36. szám - Gottsegen György - Bodrogi György - Kálmán Péter: Belgyógyászati megjegyzések a mitrális stenosis kezeléséhez

106* ♦ ORVOSI HETILAP 1683 tettuk, utóbb, mikor e vitium sebészi megoldásá­nak lehetőségei ugyancsak kialakultak, kettős com­­missurotomiára felkészülve indikáltuk a műtétet, melynek során az intraoperatív nyomásmérések eredménye ad útmutatást, vajon a mitrális szája­­dék elégséges tágítása után szükség van-e még a második beavatkozásra. Legtöbbször nem is kerül rá sor, mert a bal kamra normális telődése után sem mutatható ki jelentékenyebb nyomáslejtő kö­zötte és az aorta között, jeléül annak, hogy a kettős villámból csupán a mitrális szűkület volt haemo­­dynamikailag hatásos. A tricuspidalis stenosis egyidejű megoldásának feltételei ugyancsak a ké­sőbbi esztendőkben realizálódtak, mikor a mitrális commissurotomia jobboldali behatolásból való el­végzésének módszerét kidolgozták, ám a vitium korábban sem jelentett ellen javaslatot, már csak azért sem, mert ritkán került felismerésre. Súlyos organikus tricuspidalis, valamint aorta-elégtelen­séget viszont az egész idő alatt contraindicatiónak tekintettünk és annak tekintjük ma is. Ugyanez vonatkozik a következő kategóriának megítélésére, mely eseteink 13%-át tartalmazza, és amelyben egyéb szívbetegségeknek — fiatalkorban rheumás szívizomkárosodásnak, idősebbeknél koszorúsor­­sclerosisnak — fennállása tette kilátástalanná a műtétet. Utóbbi tényező befolyásolta döntésünket azon 76 beteg esetében is, akiknek magas kora miatt tekintettünk el a beavatkozástól. Soha­sem vettük pusztán a kalendáriumot irányadó­nak, álláspontunkra fényt vet az a tény is, hogy első sikeresen operált betegünk 50 éven felüli asszony volt. Kétségtelen azonban, hogy 55 évnél idősebb beteget nem operáltattunk, és e téren talán — az irodalomban említett kedvező tapasz­talatok alapján (Black és Harken) — a jövőben revideálnunk kell álláspontunkat. Gyakorlatilag persze ez aligha bővíti jelentékeny mértékben az indikáció körét, mivel azon betegek, akiknek ste­­nosisa valóban szoros, fiatalabb korban kerülnek műtétre; az ötvenedik év után jelentkező szűkület rendszerint enyhe, és a beteg panaszait egyéb el­változásai — coronaria-eredetű szívizomkárosodás, vagy climax után kifejlődött obesitás — magya­rázzák. Ama mitralis stenosist pedig, amely csu­pán hallgatózási tünetekben jelentkezik anélkül, hogy keringési zavart, funkció-korlátozást okozna — ilyen esetek alkotják műtétre nem bocsátott eseteinknek utolsó nagyobb (mintegy 7%-ot kitevő) csoportját — a jövőben is aligha fogjuk operál­tatni. Szoros stenosis mellett fennálló rheumás vagy bakterális karditist magunk is csak időleges ellenjavallatnak tekintettünk; ezen betegeink csu­pán azért nem kerültek műtétre, mert elmulasz­tottak eleget­­tenni felszólításunknak, hogy heveny körfolyamatuk lezajlása után néhány hó­nappal jelentkezzenek további vizsgálat és esetleg sebészi terápia céljából. Az utolsó vegyes csoportba tartozó eseteknek — melyekben előrehaladott gra­­viditás, agyi embolia, extracardialis okokból fenn­álló rossz általános állapot akadályozta a műtét elvégzését — oly csekély a száma, hogy az statisz­tikánkat nem befolyásolhatja lényegesen. Beteganyagunk átvizsgálásából az derül ki tehát, hogy a belgyógyásznál jelentkező mitrális stenosis-esetek közül csak minden hetedik—nyol­cadik alkalmas műtétre, a többi konzervatív terá­piára szorul. Nyilvánvaló, hogy ennek lehetőségei fölöttébb korlátozottak, hiszen a szűkület előtt nincs olyan izomtömeg, melynek fokozott telje­sítménye leküzdhetné az akadályt: a bal pitvaré alig számottevő, a jobb kamra erőteljesebb mun­kája pedig a változatlan mitrális ellenállás mel­lett — a kisvérköri nyomás emelkedését és tüdő­vizenyő kifejlődését vonhatja maga után. A kom­penzációs tevékenység e viziumban­ főleg a járulékos tényezők — anaemia, hyperthyreosis, légzési zavarok — által fokozott keringési szük­séglet redukciójára, a diastole tartamának megnyújtására és a kísérő szívelváltozások okozta keringési nehézségek eliminálására szorítkozik; bármily kevés is ez, eseteink túlnyomó többségéért nem tehetünk egyebet ma, s talán még hosszú időn át. A szívbetegségek ellen folyó küzdelemnek eme frontszakaszán tehát nem az operatív eredmények további javulásától várhatunk döntő sikert, hanem csupán attól, hogy a rheumás láz kezelésének és megelőzésének terén teszünk nagyobb lépést előre, s ezáltal elejét tudjuk venni a vitlum kifejlődésé­nek. Fokozott érdeklődést kelt persze a műtétre ke­rülő kisebbség sorsa. Az eredményeket sok ezer betegre vonatkozó statisztikák tükrözik már vissza, melyekből világosan kitűnik, hogy a mortalitás évről-évre csökken, a funkcionális javulás az ese­tek többségében szembeszökő, a restenosis viszony­lag ritka. Arra vonatkozóan azonban, hogy a bete­gek életvárandóságát mennyiben befolyásolja a műtét, nem alakult ki egyértelmű vélemény, éspedig azért nem, mert a konzervatíven kezelt mitralis stenosis kilátásai is kedvezőbben alakul­tak a commissurotomia bevezetése óta eltelt idő­szakban. A betegség következtében elhalálozottak átlagos életkora, egyik, az 1935. évből származó nagyobb statisztikában, 33 év volt (de Graff és Lingg), 1955-ben 47 év (Oleson), és a legújabb nyugatberlini közlemény (Zappe) szerint — mely az előbbi öt évtized adatait összegyűjtő dolgoza­tokkal ellentétben kizárólag az 1950—1958. évek boncolási anyagára támaszkodik — 64,1 év„ Bár ez utóbbi adat túlöregedett város lakossá­gára is vonatkozik, mégsem lehet szemet hunyni az előtt, hogy a mitralis stenosisban elhunytak átlagos életkora csak kevéssel marad alatta az összlakosságénak, ami ugyane terü­leten 69,6 évet tesz ki. Hasonló megfigyelésekre támaszkodva írták Hall és Björck, hogy a com­­missurotomiának a prognózisra gyakorolt hatása még nem állapítható meg teljes biztonsággal, mi­után az utolsó 10—15 évben a konzervatíven ke­zelt betegek prognózisa is folyamatosan javul.

Next