Orvosi Hetilap, 1962. február (103. évfolyam, 5-8. szám)
1962-02-04 / 5. szám - A GYAKORLAT - Winter Miklós: A gyógyítható hypertoniák
194 ORVOSI HETILAP A legnagyobb nehézséget azon hypertonia-formák felismerése jelenti, amelyek egyoldali vesebetegséggel kapcsolatosak; ezeknek az eseteknek egy részében a beteg vese eltávolítása, vagy más korrekciós műtét elvégzése a vérnyomás normalizálódásához vezet. Goldblattnak 1934-ben ismertetett alapvető kísérletei után az unilaterális renális hypertonia kérdése az érdeklődés előterébe került. Elsőnek Butler számolt be 1937-ben olyan esetről, amelyben a pyelonephritises zsugorvese eltávolítása a vérnyomás normalizálódásához vezetett emberen. A pyelonephritisen kívül egyoldali vesehypoplasia, tuberculosis, cysta, tumor és egyéb elváltozások miatt is megkísérelték a nephrektomiát hypertóniás betegeken, azonban a vérnyomás normalizálódása az eseteknek csak kis részében következett be (17). Az utóbbi években vált szélesebb körben ismertté, hogy vese-artéria-rendellenességek is vezethetnek hypertóniához, sőt úgy látszik, hogy ezek az esetek nem is tartoznak a ritkaságok közé. Tulajdonképpen az experimentum „megelőzte” a természetet ebben a tekintetben, hiszen az ilyen esetek helyes felismerését és értékelését a Goldblatt-kísérletek tették lehetővé. Ezek a vascularis-nak nevezhető renalis hypertoniák ugyanis sokkal inkább megfelelnek az eredeti Goldblatt-hypertoniának, mint az ún. parenchymas esetek. Az állatkísérletekhez hasonlóan az emberi pathológiában is az egyik vese vérellátásának a csökkenése a döntő, legtöbbször az arteria renalis stenosisa következtében. (Néha mindkét veseartériában jelen lehet szűkület, 21). A stenosisnak ezen belüli oka arteriosklerotikus plaqueképződés, thrombosis, thromboangitis obliterans, syphilises arteritis, vagy intima proliferatio, de keringési zavart okozhat az arteria renalis aneurysmája, aneurysma dissecans, ■ külső compressio is. Fenntarthatja a hypertóniát kisebb vesearteriaágat elzáró embolus és következményes részleges veseinfarctus is (14). Állatkísérletek adatai szerint a rossz vérellátású vesében csak kevéssé csökken az inulin- és a PAH- clearance, viszont lényegesen alacsonyabb a percoliuresis, és jelentősen fokozódik a tubularis nátrium-resorptio, az ellenoldali, ép veséhez képest (11). A későbbiekből kitűnik, hogy ennek az észlelésnek fontos gyakorlati, diagnosztikus következményei is vannak. Mikor gondoljunk unilaterális renális hypertoniára? Page és mtsai (12), továbbá Connor és mtsai (3) szerint a következő szempontok az irányadók: 1. ha a hypertonia-betegség 30 éves kor alatt, vagy 55 év fölött kezdődik; 2. ha régebben fennálló enyhe hypertonia hirtelen súlyossá válik; 3. ha a malignus hypertonia-syndroma előzetes hypertensio nélkül fejlődik ki; 4. ha az anamnezisben vesetáji, vagy hasi trauma, illetve megmagyarázhatatlan hasi fájdalom szerepel; és végül 5. ha i. v. urographiával a két vese nagyságában, vagy a kontrasztanyagkiválasztás ütemében jelentős differencia észlelhető. Értékesíthető adat továbbá a hyposthenuriás polyuria, a leukocytosis és a hallgatózással a has vagy vesetájék felett hallható zörej (1, 10). A veselaesia felderítésére irányuló vizsgálatok a kiválasztásos urographiával kezdődnek; ennek elvégzése minden komolyabb hypertónia és egyoldali vesemegbetegedés gyanúja esetében kötelező. Sajnos, az urogramm a vese-ischaemiában szenvedő betegek 30 részében nem kóros, tehát a negatív leletnek diagnosztikus értéke semmi esetre sincs. Figyelemre méltó, hogy az ischaemiás vesében végbemenő fokozott víz-resorptio miatt a kontrasztanyag esetleg erősebben koncentrálódik, mint az ép oldalon és ilyenkor paradox módon jobb kiválasztás észlelhető a kóros üregrendszerben, mint az egészségesben (1). Vascularis laesio komoly gyanúja esetén ezért az aortographiától lehet csak döntő diagnosztikus adatot várni. Bár ezt a vizsgálatot szórványosan komoly szövődmények, sőt halálozások követték, e komplikációk oly ritkák, hogy megfelelő indikáció esetén a vizsgálat feltétlenül elvégezhető. A legrégibb eljárás a kontrasztanyagnak translumbalis behatolás útján történő befecskendezése. Pontasse sok száz esetben végezte el hypertóniásokon ezt a vizsgálatot, szövődmény nélkül (13). Veszélytelenebbnek látszik a retrográd eljárás, Seldinger módszerével. Az arteria femoralis különleges tűvel való punctiója után katétert vezetnek fel az aortába, az arteria renalisok eredése fölé. Megfelelő gyakorlattal ez a beavatkozás egyszerű és veszélytelen. A Seldinger-eljárás továbbfejlesztésének tekinthető az Edman-féle szelektív vese-arteriographia. A femoralis-punctio után röntgenárnyékot adó, meghajlított végű katétert vezetnek fel — röntgenkontroll mellett — az egyik, majd a másik artrenalis eredési helyéhez és így néhány ml kontrasztanyag befecskendezése is elegendő. Brown és mtsai nagy anyagon szerzett tapasztalatok alapján ezt a módszert tartják a legmegfelelőbbnek, de sikeres alkalmazása kétségkívül nagy gyakorlatot igényel (1). Megemlítjük, hogy tájékoztató vizsgálatként jól használható a J131 izotóppal jelzett Diodrastpróba. A vizsgálati anyag befecskendezése után a vesék fölött elhelyezett számlálóberendezések segítségével regisztrálják az aktivitást és amennyiben az egyik oldalon lényegesen alacsonyabb értéket nyernek, mint a másikon, akkor annak a vesének csökkent vérellátása feltételezhető. Ahol ilyen vizsgálat elvégzésére a technikai lehetőségek megvannak, az ismertetett módszer előzetes, „szűrővizsgálat”-ként igen jól bevált (21). Az ismertetett vizsgálatokkal eldönthető, hogy van-e a vesék részéről olyan parenchymás vagy vascularis elváltozás, amely a hypertoniáért esetleg felelőssé tehető. A műtéti beavatkozás előtt azonban kívánatos volna annak eldöntése, hogy várható-e az operációtól a vérnyomás normalizálódása vagy legalábbis csökkenése? A parenchymás laesiók esetében ugyanis igen sokszor érte csalódás nephrektomia után a műtétet indikáló orvost és a beteget. Tájékoztathat e tekintetben a Smithwick által megfigyelt orthostaticus tensio-csökkenési tendencia (18), továbbá a TEAC (tetra-aethyl-ammoniumchlorid)-próba (2). i. v. 400 mg TEAC átmeneti ten-