Orvosi Hetilap, 1962. május (103. évfolyam, 18-21. szám)
1962-05-06 / 18. szám - Hámori Artúr: A nephritis és a nephrosis gyógyításának újabb lehetőségei
818 ORVOSI HETILAP A penicillin therapia előtt elengedhetetlen a túlérzékenység vizsgálata,éppen glomerulonephritis esetén, amikor az anaphylaxiás shock veszélye mellett talán még a parallergia is fenyeget. A vizsgálatot ne egyszerű intracutan, hanem a korszerű igényeknek megfelelően scarificáló módszerrel végezzük (46, 59, 86). Intracutan penicillin befecskendezés hatására fatális anaphylaxiás shock is kirobbanhat. Penicillin-túlérzékenység esetén erythromycint adjunk teljes adagban. Jogosult-e a gócok szanálása az antibakteriális érában? A foggócok jelentősége összezsugorodott. Általában a foggócból Seelemann (84) szerint streptococcus salivarius tenyészthető ki, amelynek nincs antigénfunctiója. A rendelkezésemre álló irodalomban egyetlen olyan esetről sem tudok, amelyben „nephritogen” streptococcus tenyészett volna ki a periapicalis tályogból. Egészen másként látjuk a tonsillectomia kérdését. A tonsillectomia ma is jogosult, mint Sarre (79) határozottan leszögezi, és magunk is indikáljuk maradék haematuria, illetve maradék proteinuria miatt. Tapasztalataink szerint a műtét után most is, mint azelőtt, szabályszerűen súlyosbodnak a tünetek, noha penicillin védelemben történik a beavatkozás. Néhány nap múlva a reakció lezajlik, de éles kedvező fordulat a körfolyamatban csak ritkán következik be. Ma még előre nem tudjuk megmondani, hogy kit érdemes megoperálni. Általános felfogás szerint azért kell a műtétet elvégezni, mert a tonsilla belsejében rejtett fertőző gócok lehetségesek. A magyarázat nem ilyen egyszerű, mert eseteinkben a tonsilla belseje szabályszerűen bétahaemolyticus streptococcustól mentesnek bizonyult, és acut gyulladás jelei sem látszottak (Ráüss, Romhányi). Egyelőre csak feltevésekre vagyunk utalva, amikor értelmezni kívánjuk az effectust. Bizonyos, hogy extrarenalis antigének is megindíthatnak olyan immunológiai folyamatot, amely nephritist okoz. Seegal és Loeb (83) placentával, személyes és Oláh (35, 36) gyomorral, Strehler (90) aorta-antigénnel nephrotoxicus serumot termelt idegenfajú állatban. Autoimmunisatiós mechanizmus nemcsak a vesében, hanem az „első” megbetegedés helyén is elképzelhető, ahol a baktériumok közvetlenül érintkeznek a capillaris antigénnél, és azt alterálhatják, vagy vele egyesülve teljes antigént képezhetnek (32). A penicillin nem oldotta meg a nephritis gyógyításának kérdését. Ennek az a magyarázata valószínűleg, hogy a betegség bonyolult immunológiai mechanizmus klinikai megnyilvánulása. Az irodalom tanulmányozásakor arra a meggyőződésre juthatunk, hogy az eddig feltételezett összes allergiás mechanizmus szerephez jut a nephritis keletkezésében vagy lefolyásának bizonyos mozzanatában (chronicus nephritis lassú progressiója, acut exacerbatiók), így streptococcus sensibilisatio, oldható antigen-antitest complex, invers aktív anaphylaxia és utolsó láncszemként az autoimmunisatio (30, 31, 32). A penicillin az autoimmun reakciókra nem hat, ezért kívánatos az általános antiallergiás therapia alkalmazása. Gondolok elsősorban a kéreghormonokra, illetve ezek tovább fejlesztett változataira (prednison, prednisolon, dexamethason stb.). A corticosteroidok alkalmazása a glomerulonephritis therapiájának leginkább vitatott kérdése. Ezért magunk is igyekeztünk évek óta személyes tapasztalatokat szerezni. Ezeket a kísérleteket Czirner, Bibor és Gofman munkatársaimmal együtt végeztük (37). Megállapítottuk, hogy a prednison, illetve prednisolon protrahált lefolyású acut nephritisekben, illetve immunológiailag aktív chronicus esetekben nem hozott éles fordulatot a kórlefolyásban. Acut nephritises esetekben változó eredményeket kaptunk. Kedvezőtlen, jó és olykor talán túl szép eredményeket, látszólag a kórfolyamat eredeti dinamikájának megfelelően. Hangsúlyozom, hogy látszólag! A prednisolon hatékonyságát az a megfigyelésünk bizonyítja, hogy az acut nephritis teljes gyógyulása előtt kihagyva fokozódik a microhaematuria Addis (1) szerint vizsgálva, sőt egy esetünkben makrohaematuria jelentkezett a gyógyszer elhagyását követő napon. Reubi (75) általában kontraindikáltnak tartja a mellékvesekéreg-sterocid therapiát. Az amerikai szerzők véleménye megoszlik. Danowski és Mateer (15) azt állítja, hogy az ACTH és a cortison megfelelő pharmakológiai adagokban (200 E ACTH, ill. 300 mg cortison naponta, osztott adagolásban, 4 hétig) lényeges, ha a chronicus alakok előfordulását csökkenteni kívánjuk. Mások nem nagyon lelkesednek az acut glomerulonephritis cortison therapiájáért (12, 44, 51, 93). A prednison, illetve prednisolonra vonatkozó adatok meglepően szórványosak. Bizonyos, hogy az eredmények statisztikailag nincsenek értékelve. A végleges vélemény kialakításához sok eset szükséges az acut glomerulonephritis nagy spontán gyógyulási hajlama miatt. Mit mutatnak az állatkísérletek? Az első negatív adatok után (26, 53) Spahler és társai (87, 88, 101) megállapították, hogy a cortison óriási adagjai (napi 25 mg/kg) gátolják az antitestképzést az idegen fehérje ellen a nephrotoxinnal mérgezett nyulakban, és gyakorlatilag kivédik a Masopi-nephritist. Az ACTH hasonlóképpen eredményes (97). Moench és Vogt (63) óvatos adagolásra hívja fel a figyelmet. Megfigyelésük szerint ugyanis a prednisolon kis adagjai kedvezően, nagy adagjai pedig kedvezőtlenül befolyásolják a patkányok Mampinephritisét. Saját kísérleteink szerint, amelyeket Czirnerrel és Gofmannal végeztünk, a prednisolon (Organon-féle Di-Adreson-F Aquosum) nyulakban semmiféle adagban nem akadályozza meg a Masuginephritis kitörését, sem az antitestképzést az idegen fehérje ellen, de úgy látszik, enyhíti a kórfolyamatot (39). Lange és társai (56) szerint a triamcinolon (9- alfa-fluoro-16-alfa-hydroxy-prednisolon) csökkenti az uraemiás esetek számát. Végül megemlítjük Julesz és Romhányi (48) érdekes kísérleteit, amelyek