Orvosi Hetilap, 1962. október (103. évfolyam, 40-43. szám)
1962-10-07 / 40. szám - Gábor György: A cardialis decompensatio digitalis kezelése
ORVOSI HETILAP 187S szint érhető el, amely elegendő a szívgyengeség megszüntetéséhez, illetve elegendő ahhoz, hogy a szívizom contractilitásának épsége helyreálljon (3. ábra). Az a glykozida szint, aminél ezen hatás elérhető, a teljes optimális hatás szintje. Az az összglykozida menynyiség pedig, amennyi ahhoz szükséges, hogy a szívizomban ez az optimális hatás létrejöjjön, az a telítési adag. Ha a beteg több glykozidát kap, mint amennyi a teljes hatás szintjének eléréséhez szükséges, a glykozida kumulációja folytatódik addig, amíg olyan szint nem jön létre, ami már mérgezést okoz. A digitális mérgezés káros következményeinek elkerülése végett az optimális hatás beálltával a digitális adagját csökkenteni kell, és csak annyit kell adni a betegnek, amenynyi ahhoz szükséges, hogy a teljes hatás szintje fennmaradjon. Az az adag, amely az optimális hatásos szint fenntartásához naponta szükséges, az az ún. fenntartó adag. A fenntartó dosis mennyiségét az a glykozida mennyiség szabja meg, amennyi naponta elbomlik. Ez pedig, mint láttuk, az egyes glykozidáknál különböző. A szívgyengeség kezelésében igen jelentős tehát annak eldöntése, hogy melyik glykozidát használjuk. Nem szabad azonban emellett figyelmen kívül hagyni a beteg egyéni adottságait, a digitálissal szembeni reagáló képességének nagyságát, illetve a digitális iránti érzékenységét sem. A compensatio helyreállításához szükséges digitális glykozida összmennyisége és az optimális hatásos szint nagysága nagymértékben függ a beteg egyéni reagáló képességének fokától. Az átlagos közepes adagtól való eltérés emberen igen jelentős lehet. Lanatosida glykozidánál az átlagos közepes dosistól való eltérés +67%, tehát, ha pl. átlagos közepes dosis 1,1 mg, akkor a betegek egy részénél csak 1,8 mg-al lehet ugyanezt a hatást elérni. Digitoxinnal szemben az egyéni érzékenység ingadozása +71%, a digoxinnal szemben pedig +72% (9, 10, 11). Nemcsak a therápiás adaggal szemben van jelentős egyéni ingadozás, hanem a toxicus adaggal szemben is. Ez az ingadozás mindhárom digitális glykozida esetében +.38%. (2. táblázat). A digitálissal szembeni reagáló képesség igen jelentős egyéni ingadozásának okát ma még nem ismerjük pontosan. Lehet, és ez igen valószínűnek is látszik, hogy a szívizom fehérjéinek aktuális állapota játszik ebben lényeges szerepet. Állandóan visszatérő kérdés az, hogy az az alapbetegség, ami szívgyengeségre vezetett, befolyásolja-e a compensatio helyreállításához szükséges digitális mennyiségét. Ebből a szempontból nagy beteganyagon történt vizsgálatokból arra a megállapításra jutottak, hogy a compensatio helyreállításához coronaria sclerotikus betegeknek van átlagosan a legtöbb digitálisra szükségük, kisebb mennyiségre van szükség, ha a decompensatiót hypertonia okozta, és a legkevesebbre akkor, ha a szívgyengeség vitium következményeként jött létre (12). Más vizsgálók azonban ezen adatokat nem tudták alátámasztani (31, 32, 33). Lehetséges, hogy ennek ellenére mégis van különbség a compensatio helyreállításához szükséges glykozida összmenynyiségében attól függően, hogy mi az az alapbetegség, ami szívgyengeségre vezetett. A különbség azonban csak nagyszámú eset átlag eredménye alapján derül ki, de az egyes esetre nem vonatkoztatható, annál kevésbé, mivel az egyes csoportokon belül az egyéni esetek közötti különbség igen nagy, és az egyes csoportok átlagától való eltérések többszörösen is fedik egymást (4. ábra). Az irodalomban gyakran találkozunk azzal az állítással is, hogy a compensatio helyreállításához szükséges digitális összmennyisége nagyrészt a szív decompensatio alatti nagyságától függ. Olyan esetben pl., amikor a szív volumene 1800 ml, vagy ennél nagyobb volt, a compensáláshoz átlagosan 4,9 mg lanatosid C glykozidára volt szükség. Olyan esetben pedig, amikor a szív volumene 1700 ml alatt volt, a compensatio helyreállításához szükséges lanatosid C glykozida összmennyisége átlagosan csak 3,4 mg volt (6, 7). Vannak, akik a beteg testsúlyát kívánják alapul venni annak 112* megállapítására, hogy a betegnek a compensatio helyreállításához mennyi digitális összmennyiségre van szüksége (13). Az adag megállapításának ez a módja azon meggondoláson alapszik, hogy a digitális pharmakológiai titrálása a kísérleti állat testsúlyának figyelembevételével történik, és az így titrált glykozida adagját testsúlykgra vonatkoztatva szokás megadni. Azonban egyrészt az egyébként egészséges kísérleti állat szíve nem hasonlítható össze fenntartás nélkül a beteg ember szívével. Másrészt míg a macskákon a halálos dosis adagja testsúlykg-ra vonatkoztatva az átlagos értéktől csak 13%-os ingadozást mutat, addig emberen a therápiás dosis ingadozása 70% körül van (14). A szív nagyságát, a beteg testsúlyát tehát éppúgy nem lehet irányadóul venni a compensáláshoz szükséges glykozida összmennyiségének megállapítására, mint a decompensatióra vezető alapbetegség fajtáját. A beteg digitális iránti egyéni reagáló képessége mai tudásunk alapján nem határozható meg előre, és ez többnyire csak a kezelés közben derül ki. Az egyéni reagáló képesség sem állandóan rs meglevő tulajdonság, hanem a beteg állapotától függően is változik. Nem ritkán előfordul az is, hogy olyan beteg, aki decompensatio miatt már többször állt előzőleg kezelés alatt, ismételt compensáláskor több vagy kevesebb glykozidára szorult, mint az előző alkalmakkor. A szívgyengeség kezelése alkalmával a két legfontosabb tényező, amivel számolni kell: az elégtelen szív digitális szükséglete, és a digitális glykozida jellegzetes tulajdonsága. Az első tényezőt nem tudjuk meghatározni. A digitális glykozidák jellemző tulajdonságait ezzel szemben ma már többékevésbé jól ismerjük. Ez teszi lehetővé, hogy a korszerű digitális kezelés intuitív therápiából céltudatos kezeléssé váljék. II. A digitális kezelés legfőbb indikációs területe a szívelégtelenség. A digitális glykozida ezenkívül igen jelentős helyet foglal el egyes rhythmuszavarok kezelésében is, mint pl. a pitvarfibrillatio, pitvarlebegés, és paroxysmalis tachycardia eseteiben. 4. ábra. A kompenzáláshoz szükséges össz-glycosida mennyisége különböző eredetű decompensatióban (Hedlung nyomán)