Orvosi Hetilap, 1962. október (103. évfolyam, 40-43. szám)

1962-10-07 / 40. szám - Gábor György: A cardialis decompensatio digitalis kezelése

ORVOSI HETILAP 187S szint érhető el, amely elegendő a szívgyengeség meg­szüntetéséhez, illetve elegendő ahhoz, hogy a szív­izom contractilitásának épsége helyreálljon (3. ábra). Az a glykozida szint, aminél ezen hatás elérhető, a teljes optimális hatás szintje. Az az összglykozida meny­­nyiség pedig, amennyi ahhoz szükséges, hogy a szív­izomban ez az optimális hatás létrejöjjön, az a telítési adag. Ha a beteg több glykozidát kap, mint amennyi a teljes hatás szintjének eléréséhez szükséges, a glyko­zida kumulációja folytatódik addig, amíg olyan szint nem jön létre, ami már mérgezést okoz. A digitális mér­gezés káros következményeinek elkerülése végett az optimális hatás beálltával a digitális adagját csökken­teni kell, és csak annyit kell adni a betegnek, ameny­­nyi ahhoz szükséges, hogy a teljes hatás szintje fenn­maradjon. Az az adag, amely az optimális hatásos szint fenntartásához naponta szükséges, az az ún. fenn­tartó adag. A fenntartó dosis mennyiségét az a glyko­zida mennyiség szabja meg, amennyi naponta elbom­lik. Ez pedig, mint láttuk, az egyes glykozidáknál kü­lönböző. A szívgyengeség kezelésében igen jelentős tehát annak eldöntése, hogy melyik glykozidát használjuk. Nem szabad azonban emellett figyelmen kívül hagyni a beteg egyéni adottságait, a digitálissal szembeni reagáló képességének nagyságát, illetve a digitális iránti érzékenységét sem. A compensatio helyreállítá­sához szükséges digitális glykozida összmennyisége és az optimális hatásos szint nagysága nagymértékben függ a beteg egyéni reagáló képességének fokától. Az átlagos közepes adagtól való eltérés emberen igen je­lentős lehet. Lanatosid­a glykozidánál az átlagos kö­zepes dosistól való eltérés +67%, tehát, ha pl. átlagos közepes dosis 1,1 mg, akkor a betegek egy részénél csak 1,8 mg-al lehet ugyanezt a hatást elérni. Digitoxinnal szemben az egyéni érzékenység ingadozása +71%, a di­­goxinnal szemben pedig +72% (9, 10, 11). Nemcsak a therápiás adaggal szemben van jelentős egyéni inga­dozás, hanem a toxicus adaggal szemben is. Ez az in­gadozás mindhárom digitális glykozida esetében +.38%. (2. táblázat). A digitálissal szembeni reagáló képesség igen jelentős egyéni ingadozásának okát ma még nem ismerjük pontosan. Lehet, és ez igen valószínűnek is látszik, hogy a szívizom fehérjéinek aktuális állapota játszik ebben lényeges szerepet. Állandóan visszatérő kérdés az, hogy az az alap­betegség, ami szívgyengeségre vezetett, befolyásolja-e a compensatio helyreállításához szükséges digitális mennyiségét. Ebből a szempontból nagy beteganyagon történt vizsgálatokból arra a megállapításra jutottak, hogy a compensatio helyreállításához coronaria sclero­­tikus betegeknek van átlagosan a legtöbb digitálisra szükségük, kisebb mennyiségre van szükség, ha a decompensatiót hypertonia okozta, és a legkevesebbre akkor, ha a szívgyengeség vitium következményeként jött létre (12). Más vizsgálók azonban ezen adatokat nem tudták alátámasztani (31, 32, 33). Lehetséges, hogy ennek ellenére mégis van különbség a compen­satio helyreállításához szükséges glykozida összmeny­­nyiségében attól függően, hogy mi az az alapbetegség, ami szívgyengeségre vezetett. A különbség azonban csak nagyszámú eset átlag eredménye alapján derül ki, de az egyes esetre nem vonatkoztatható, annál ke­vésbé, mivel az egyes csoportokon belül az egyéni ese­tek közötti különbség igen nagy, és az egyes csopor­tok átlagától való eltérések többszörösen is fedik egy­mást (4. ábra). Az irodalomban gyakran találkozunk azz­al az ál­lítással is, hogy a compensatio helyreállításához szük­séges digitális összmennyisége nagyrészt a szív de­­compensatio alatti nagyságától függ. Olyan esetben pl., amikor a szív volumene 1800 ml, vagy ennél nagyobb volt, a compensáláshoz átlagosan 4,9 mg lanatosid C glykozidára volt szükség. Olyan esetben pedig, ami­kor a szív volumene 1700 ml alatt volt, a compensatio helyreállításához szükséges lanatosid C glykozida össz­mennyisége átlagosan csak 3,4 mg volt (6, 7). Vannak, akik a beteg testsúlyát kívánják alapul venni annak 112* megállapítására, hogy a betegnek a compensatio hely­reállításához mennyi digitális összmennyiségre van szüksége (13). Az adag megállapításának ez a módja azon meggondoláson alapszik, hogy a digitális phar­­makológiai titrálása a kísérleti állat testsúlyának fi­gyelembevételével történik, és az így titrált glykozida adagját testsúlykg­ra vonatkoztatva szokás megadni. Azonban egyrészt az egyébként egészséges kísérleti ál­lat szíve nem hasonlítható össze fenntartás nélkül a beteg ember szívével. Másrészt míg a macskákon a ha­lálos dosis adagja testsúlykg-ra vonatkoztatva az át­lagos értéktől csak 13%-os ingadozást mutat, addig emberen a therápiás dosis ingadozása 70% körül van (14). A szív nagyságát, a beteg testsúlyát tehát éppúgy nem lehet irányadóul venni a compensáláshoz szük­séges glykozida összmennyiségének megállapítására, mint a decompensatióra vezető alapbetegség fajtá­ját. A beteg digitális iránti egyéni reagáló képessége mai tudásunk alapján nem határozható meg előre, és ez többnyire csak a kezelés közben derül ki. Az egyé­ni reagáló képesség sem állandóan rs meglevő tulajdon­ság, hanem a beteg állapotától függően is változik. Nem ritkán előfordul az is, hogy olyan beteg, aki decompensatio miatt már többször állt előzőleg keze­lés alatt, ismételt compensáláskor több vagy kevesebb glykozidára szorult, mint az előző alkalmakkor. A szívgyengeség kezelése alkalmával a két leg­fontosabb tényező, amivel számolni kell: az elég­telen szív digitális szükséglete, és a digitális glyko­zida jellegzetes tulajdonsága. Az első tényezőt nem tudjuk meghatározni. A digitális glykozidák jel­lemző tulajdonságait ezzel szemben ma már többé­­kevésbé jól ismerjük. Ez teszi lehetővé, hogy a kor­szerű digitális kezelés intuitív therápiából céltu­datos kezeléssé váljék. II. A digitális kezelés legfőbb indikációs területe a szívelégtelenség. A digitális glykozida ezenkívül igen jelentős helyet foglal el egyes rhythmuszava­rok kezelésében is, mint pl. a pitvarfibrillatio, pit­varlebegés, és paroxysmalis tachycardia eseteiben. 4. ábra. A kompenzáláshoz szükséges össz-glycosida mennyisége különböző eredetű decompensatióban (Hedlung nyomán)

Next