Orvosi Hetilap, 1962. november (103. évfolyam, 44-47. szám)
1962-11-04 / 44. szám - Besznyák István: Az ínhúrok és papillaris izmok elváltozásai mitralis stenosisban és ezek sebészeti jelentősége
ORVOSI HETILAP 2067 Budapesti Orvostudományi Egyetem, IV. Sebészeti Klinika Az viharok és papillaris izmok elváltozásai mitralis stenosisban és ezek sebészi jelentősége Besznyák István dr. Jóllehet az emberen mitralis stenosis miatt végzett első sikeres műtét óta 39 év telt el (19), ezen betegség sebészi megoldásáról beszámoló munkák nagyobb számban alig egy évtizede látnak napvilágot az irodalomban. Ezen évtized azonban elég volt ahhoz, hogy kitűnő operatív készséggel és megfelelő munkakörülményekkel rendelkező egyének és munkatársaik már százas (7, 11, 15, 21, 22, 23, 25, 26, 32, 41, 42, 43, 47, 55, 56, 58, 61, 62, 63, 70), sőt ezres (2, 24, 27, 46, 52) műtéti szériákról számoljanak be, levonva a hatalmas anyagból nyerhető értékes következtetéseket, irányt szabva a diagnostica és therapia további fejlődésének. „A mitralis stenosis műtéte ma már biztos helyet vívott ki magának gyógyító eljárásaink között” (33). Bár a mitralis stenosis haemodynamicája jól ismert, számos szerző a megbetegedés sebészi megoldásában még ma is csupán annyit tart szem előtt: adva van egy beszűkült nyílás, melyet műtéti úton meg kell nagyobbítani. A megbetegedésben gyakorlatilag a billentyűk elváltozását látja csupán, a műtéti indicatio felállításában, a therapiás megoldás kivitelezésében és a prognosist illetően ennek jelentőségét tárgyalja részletesen — egyszóval még mindig túlságosan „valvulocentricus” szemléletű. Valamely szájadék szűkületének műtéti helyreállítása azonban nem csupán annyit jelent, hogy a szájadékot tágítjuk, hanem a minél tökéletesebb functio biztosítása végett a billentyűrendszer mozgékonyságát is biztosítanunk kell (51). A bal vénás szájadéknál elhelyezkedő, — haemodynamicailag jelentős szerepet játszó — rendszer azonban nem csupán a mitralis billentyűkből, hanem a hozzájuk tartozó viharokból, papillaris izmokból és az annulus fibrosusból áll. Tagadhatatlan, hogy az utóbbiak elváltozásaira vonatkozó diagnosticus és ezek correctiójára elvégezhető műtéti lehetőségek sokkal kisebbek, mint a billentyűk esetén. Az is biztosnak látszik, hogy a klinikai panaszok túlnyomó részét a billentyűk elváltozásai okozzák, mégsem hanyagolható el semmiképpen az iiharok és papillaris izmok elváltozásainak jelentősége a mitralis vitium diagnosticájának és sebészi therápiájának helyes megítélésében. Kell, hogy a mitralis szájadék betegségeivel foglalkozó orvos a billentyű helyett valvulo-chordo-papillaris egységet lásson, melynek ismerete feltétlenül helyesebb szemléletet ad e gyakori megbetegedéssel foglalkozó orvosnak, legyen az akár sebész, akár belgyógyász. Igen érdekes figyelemmel kísérni a mitralis stenosis sebészi gyógyításának fejlődését a chordopapillaris rendszeren előforduló elváltozások felismerésének tükrében. Az első periódusban a cél csupán a billentyűk bemetszése által tágítani a beszűkült szájadékot, 124* annak felismerése nélkül, hogy lényeges a commissurák megnyitása. A következő időszakban ennek fontossága ismertebbé válik, azonban még mindig nem tulajdonítanak jelentőséget az összeolvadt viharok elváltozásainak, így a műtét: commissurotomia. Ezután vetődik fel a klinikai tapasztalatok alapján a subvalvularis elváltozások jelentősége (60). Harken és mtsai (38) 1951-ben még csupán 10—15%-ra becsülik azon mitralis stenosis esetek számát, ahol az iiharok is laedáltak, 1955-ben megjelent közleményükben (37) pedig már több, mint 50%-ra. Bailey és Hírese (6) anyagában ezen esetek 56,4%-ban fordulnak elő. A nem megfelelő effectusú műtéteket és a restenosisok számának emelkedését látva Harken és Black (37) úgy vélik, hogy túlhaladott a mitralis stenosis sebészi kezelésének azon időszaka, melyben csupán az ún. első stenosist (valvularis stenosis) oldották meg, ők a műtétnél már figyelmet szentelnek a második (subvalvularis) stenosisnak is. Úgy vélik, hogy a billentyű functió-,jának helyreállítása csak az inharok és a papillaris izmok elváltozásainak figyelembe vételével történhetik. E cél elérésére Bailey és Hírese (6) 1958-ban ajánlják az ún. neostrophingic mobilisation-t, mely a szájadék műtéti tágításán kívül a tökéletes mobilisatio céljából a megvastagodott viharok és papillaris izmok behasítását is magában foglalja, így a horizontális irányú szűkületen kívül sebészileg már meg kívánják oldani az esetlegesen fennálló verticális irányú szűkületet is. E methodusnak kezdetben zárt (6), majd később nyitott módszerrel történő kivitelét propagálják olyannyira, hogy Bailey és iskolája 1959 szeptemberétől gyakorlati t ábra. Normál (b. o.) és kóros (f. o.) vihar mikroszkópos képe azonos (40-szeres) nagyítással. Jól látható az iiharok összeolvadásából keletkezett, extrém módon megvastagodott új vihar szöveti szerkezete