Orvosi Hetilap, 1963. június (104. évfolyam, 22-26. szám)

1963-06-02 / 22. szám - Lázár Dezső: A végbélrák műtéti megoldása

14* ORVOSI HETILAPON dolgozó sebész ma még eredményesebben dolgozik akkor, ha a 6—10 cm magasságban elhelyezkedő végbélrákok esetében inkább feláldozza a záróapparátust és onkológiai elveket tartva elsősorban szeme előtt, abdomino-sacralisan, vagy sacro-abdominalisan dolgozva ,,en block” amputációt végez (Miles, Quenn szerint). Ennek a műtétnek bizonyosan a legkedvezőbbek a késői eredményei és a hasüregi technikában amúgy is járatos általános sebész könnyen sajátítja el a műtétet. Mert meg kell mondani, hogy a végbélrák műtétek nem könnyű technikáját meg kell tanulni. A szétszórt hazai végbélrák anyag együttvéve elég nagy számot jelent. A statisztikai évkönyv 1961-ben 648 végbélrák halálozást jelentett. Ez a szám pontosan megegyezik az USA 1960-ban közölt statisztikájával (10 000-re 0,65). Tehát, ha 20—30%-os mortalitást tételezünk fel a végbélrákoknál, akkor évi 2500 körüli végbélrák megbetegedéssel kell számolnunk. Körülbelül 100 sebészeti osztályra szétosztva az anyag, ez azt jelenti, hogy évi 18—20 végbélrák esettel lehetne egy-egy sebészeti osztályon számolni egyenletes elosztás mellett. Nyilvánvaló azonban, hogy ma még nem kerül ennyi végbélrákos eset sem kórházba. Az így szétoszló, viszonylag kis számú végbélrákos beteg elsősorban az osztályt vezető sebészek kezébe kerül. Ha azonban a klinikákon nincs alkalmuk a leendő, osztályvezető sebészeknek a végbélrák műtétek elsajátítására, akkor nyilvánvaló, hogy önálló munkakörbe kerülve mintegy elölről kezdik a végbélsebészetet és így magától érthetődően a legkisebb nehézséget sejtető eljárások mellett döntenek. Azt hiszem elérkezett az ideje, hogy szembenézzünk ezzel a problémával és például az orvostovábbképző keretében létrehozzunk olyan intézményt, ahol — hasonlóan az érzéstelenítő szakmához — el lehet a korszerű vastagbél- és végbélsebészetet is sajátítani. Ameddig ez intézményesen nem oldódik meg, addig nem remélhető más, mint egy-egy intuitív sebész, aki külföldi közlések, vagy egyegy bemutatott hazai közlés sikerén felbátorodva elkezd „modern technikával” dolgozni, de az eredmények nagyobb számú összegyűjtése így csak akkorra várható, mikorra a sebészet már újból tovább lépett egyet és a modernnek vélt eljárás elavult. A Szovjetunióban erre az elvre már Holgyin több mint 10 éve rámutatott és meg is szervezték központilag továbbképzés keretében és az anyag centralizálásával a korszerű radikális végbélráksebészettet. A végbél legmagasabb (III-ik) szakaszában lokalizálódó daganatoknál a teendő előttem már másfél évtizede nem kétséges. Véleményem szerint, — mint már jeleztem — a 10 cm felett elhevezkedő végbélrákok esetén lehetőség szerint atraabdominalis resectiót kell végezni és a zárózomzatot meg kell kímélni. Ismételten hivatkoznom kell arra, hogy ezen elvre 1947-ben már elutaztam, amikor még Swenson eljárása ismeretlen volt. 1948-ban az Orvosok Lapjában megjelent közeményemet a következő mondatokkal zártam: „Leghelyesebb, ha a végbélrákok sebészetében sablonműtétnek elfogadjuk az abdomino-sacralis egy szakaszos amputációt Quéni eljárása szerint végleges anus iliacust készítve, ha pedig a beteg erőbeli állapota jó és a daganat legalább 8 cm-nyire fekszik a záróizomzat felett, sphincter-megtartásos resectiós eljárást végzünk (end-to-end anasztomózist, vagy lehúzásos eljárást.) Az elgondolások igazolására szeretném Sauerbruch-nak 10 évvel ezelőtti mondását idézni, melynek lényege, hogy ha hozzá hoznak végbélrákos beteget azzal a kéréssel, hogy a legkisebb műtéti rizikóval operálja meg, akkor anus prae-t készít és amputációt végez két szakaszban, de ha a testvére, vagy ő maga kapna végbélrákot, akkor sphincter-megtartásos eljárást végző sebészt keresne. Feltette a kérdést, ami ma is égető, hogy „helyes e olyan műtétet végezni másokon, amit magunkon nem hagynánk elvégezni?” Úgy érzem,, hogy ezek az 1947-ben felvetett gondolatok sajnos nálunk még ma is aktuálisak. Elsősorban a vastagbélrákoknál tett kedvező észleléseink alapján, ma már arra törekszem, hogy a recto-sigmoidealis daganatoknál lehetőség szerint primer resectiót végeztek, még enyhébb, idült jubileusos állapotban is. A „steril” gépi anasztomózisos eljárást a végbélrákok műtéteikor nehézkes technikája miatt elhagytam és „félsteril” eljárást dolgoztam ki. A műtét technikája így sem nevezhető könnyűnek. Csak a Billroth-i műtétekben és az oesophagus resectiókban is járatos sebész tud megbirkózni a kismedence alapján készített endro-end anasztomózisok nehézségeivel. Mivel intraabdominalis resectiókról hazai közlemény ezideig nem jelent meg, a műtéti technikát szeretném kissé részletesebben ismertetni: Bal oldali pararectalis behatolásból dolgozunk Trendelenburg-helyzetben. Az érzéstelenítéssel hoszszú utat jártunk be az intratrachealis gépi narkózisig. Az első 10 évben lumbal + paralumbal -f sacial érzéstelenítésben dolgoztunk, de ez az érzéstelenítés gyakran nem volt kifogástalan, különösen akkor hagyott cserben, ha a hasi szakaszon nehézségek adódtak. Ilyenkor a kezdeti kitűnő ellazulást adó lumbal érzéstelenítés már szűnni kezdett, a paralumbal és a sacral pedig nem adott kielégítő folytatást. Meggyőződtünk arról, hogy az intratrachealis gépi altatás ad csak megbízható érzéstelenítést a végbélrákok radikális műtéteinél. A laparatomia kapcsán tájékozódunk a daganat elhelyezkedéséről, az esetleges nyirokcsomómetastasisokról és a távoli áttétek lehetőségéről (májmetastasisok). Meg kell itt jegyeznem, hogy a »vakon« végzett betapintás a máj tájékára és az aorta környékére az operálhatóság, illetve a prognosis miatt elengedhetetlen ugyan, de nem nevezhető teljesen veszélytelen eljárásnak. (Egy betegünket elveszítettük a köves epehólyag okozta pericholocystitis megbolygatása miatt kialakult peritonitis következtében, mely csak a sectió alkalmával volt felismerhető. Mi a peritonitis okát a resectiót követő anastomosis elégtelenségében kerestük.) A hasüregi viszonyok tisztázása után döntünk a választott műtéti eljárásról. Ha még jól elérhető a hasüreg felől a daganat alsó vége, a bél a daganattal együtt megemelhető és oldalirányban is kissé elmozgatható, akkor az intraabdominalis resectió lehetőségei adva vannak. Nagyobb hasi szórás nélkül észlelt szolitér metastasisok esetében is a tudatosan palliatív