Orvosi Hetilap, 1964. szeptember (105. évfolyam, 36-39. szám)
1964-09-06 / 36. szám - Szabolcs Zoltán: Eredményeink és kilátásaink a gyomorrák gyógyításában
106* 1683 ORVOSI HETILAP tikéban más és más beteganyagot jelent, és úgyszólván sohasem tartalmazza bizonyos terület valóban összes betegét. Táblázatunkon egyöntetűség kedvéért sebészeti osztályok anyagát tüntettem fel. Ez már válogatott beteganyag, melyből hiányzik a belgyógyászati osztályokon elakadt betegek csoportja, így is lényeges a különbség az operabilitási százalékok között. Verebély anyagán 100%-os, Szécsénynél viszont csak 78%. Az időszerű törekvés az, hogy minél több beteg kerüljön műtétre, mert a biztos inoperabilitás az esetek túlnyomó többségében csak műtét közben határozható meg. Ezt a törekvést fejezi ki a sebészeti osztályok többségének 90% fölötti operabilitása. Az esetek lényeges százaléka azonban nem kerül át a belosztályokról a sebészetre, vagy azért, mert a betegek nem egyeznek bele a műtétbe, vagy mert a belgyógyászok inoperabilisnak minősítik. Ha ezeket a betegeket is beleszámítjuk az „összes eset”-be, az operabilitási százalék erősen csökken, amit a Vas megyei kórházak összesített anyaga is példáz, melyben az operabilitás mindössze 71,3%. Másik tényező, ami a túlélési eredmények értékét befolyásolja, az ún. resecabilitási arány (6. sz. oszlop), mely azt tünteti fel, hogy a műtétre kerülő esetek hány százalékában történt gyökeres kiirtás, ún. „curatív” műtét. A resecabilitási százalék elsősorban a rák előrehaladottsági fokáról, malignitásáról ad felvilágosítást, de bizonyos fokig tájékoztat a sebész aktivitásáról is. A resecabilitási százalék emelkedésével nő a túlélési arány értéke is. Ha valaki 50%-os resecabilitás mellett ér el 25%-os túlélést, az annyit jelent, hogy 100 operált beteg közül 12-t tud meggyógyítani. Ha viszont a resecabilitás csak 25%, akkor az ugyancsak 25%-os túlélés csak 6 beteg gyógyulását jelenti. A táblázatunkon feltüntetett statisztikákban a resecabilitás 28,1% és 60% között mozog, tehát lényeges különbségeket mutat. Ismerünk sebészeket, akik bámulatosan magas resecabilitást érnek el. Muto (1956) pl. műtéteinek 78,8%-ában, Boerema (1958) 79,4-ában végez curatív resectiót. Minél nagyobb egy osztály resecabilitása, annál értékesebb (egyenlő operabilitás mellett) a resecált esetekre vonatkozó túlélési százalék. A resecált esetekre vonatkozó túlélés tehát csak az operabilitás és resecabilitás egyidejű feltüntetésével értékelhető. Ezt elkerülhetjük, ha a túlélési arányt az egész észlelt beteganyagra vonatkoztatva tüntetjük fel (11. sz. oszlop), így az értékek erősen csökkennek, de még mindig nem kifejezői a valódi gyógyeredményeknek, mert az „összes eset”-ként szereplő beteganyag — mint említettük — közleményenként más és más. A túlélési arány ily módon való feltüntetése lényegesen módosíthatja az eredményeket. A pécsi I. sz. sebészeti klinika anyagában pl. a radikális műtéten átesettek túlélése (36,8%) jóval magasabb, mint a szombathelyi I. sz. sebészeti osztályáé (26,5%), az összes esetre vonatkoztatva mégis a szombathelyi anyag túlélése jobb, amit a magasabb operabilitás és a jóval magasabb resecabilitás magyaráz. Az eredmények alakulását számos olyan tényező is befolyásolja, amiket a statisztikákban nem tudunk érzékeltetni. Ilyen pl. a beteganyag súlyosságának véletlen adta különbözősége, amely különösen kis beteganyag feldolgozásakor ütközik ki. Mint látjuk, a mi újabb statisztikáink többsége is aránylag kevés (60—83) öt évnél régebben operált radikális műtét utánvizsgálatán alapul. Ugyancsak nem derül ki a statisztikákból, hogy a belgyógyász vagy sebész klinikailag milyen alapon ítél egyes esetet operabilisnak vagy inoperabilisnak, és hogy a sebész milyen kritériumok szerint nevez egy műtétet curatívnak, illetve palliatívnak. Daróczy és Márton pl. 500 észlelt esetből 183 resectiót tüntet fel, ezek közül azonban csak 92-t számítanak a curatív resectiók közé, anélkül, hogy közölnék, milyen alapon sorolták a resectiók ilyen szokatlanul magas százalékát a palliatív műtétek közé. A gyógyeredményekről széltében elterjedt pesszimista felfogásért komoly felelősség illeti azokat a közleményeket, melyek megalapozatlan adatok közlésével, vagy korrekt adatok helytelen interpretálásával a valódinál rosszabb színben igyekeznek feltüntetni az egyébként sem kielégítő eredményeket. Bugyi 1960-ban megjelent könyvében a következőket írja: „A rákhalálozásoknak mintegy 50%-a jut a gyomorrákra. ... az elénk kerülő esetek 50%-a klinikailag inoperabilis, a másik 50% fele a műtőasztalon, hasmetszés után bizonyul annak. A radikálisan operálható maradék 25% esetében pedig az operáltaknak legfeljebb 10—15%-a éli túl az öt évet.” Feltűnően egyeznek ezek az adatok Dimitrov-Szokodi és Piróth legújabbban megjelent cikkében foglaltakkal: „ ... a gyomorrák egyike a legrosszabb prognosisú daganatos megbetegedésnek. Hiszen egymagában adja a rákhalálozás 50%-át ... kórházunkban ... az előfordult eseteknek 50%-a már klinikailag inoperabilis volt, a másik 50%-nak a fele a műtőasztalon laparotomiánál bizonyult annak, és a radikálisan operált maradék 25%-ból csak 15% élte túl az 5 évet...” Az első kifogásolható adat mindkét idézetben az, hogy a gyomorrák-halálozás ma az összrák-halálozásnak nem 50, hanem csak 30%-át képezi. Még kevésbé elfogadható az a kijelentés, hogy a gyomorrák-esetek 50%-a már klinikailag inoperabilis. Klinikai vizsgálatokkal az eseteknek mindössze 15— 20%-áról állapítható meg a biztos inoperabilitás. Kórházi anyagra vonatkoztatott 50%-os operabilitás nagyon helytelen elvi felfogásokat tükröz, de akkor sem tekinthető a gyomorrák malignitásának kifejezőjeként, hiszen a műtétre nem kerülők számába tartoznak azok is, akik nem egyeznek bele a műtétbe, holott operabilisak, sőt resecabilisak lennének. Ha olyan szigorú kritériumok alapján válogatják ki a műtétre alkalmasakat, hogy csak 50%-ot ítélnek operabilisnak, akkor a 10—15%-os túlélés irreálisan alacsony. Ezek a korszerűtlen, rég túlhaladott adatok csak arra jók, hogy aláássák a véres verítékkel kierőszakolt gyógyeredmények hitelét.