Orvosi Hetilap, 1966. július (107. évfolyam, 27-31. szám)
1966-07-03 / 27. szám - Hirschler Imre: Az oralis anticoncepció
122 ORVOSI HETILAP ságát, az ovulatio gátlásán túl, az endometrium és cervixnyák változása biztosítja. Egy-egy ovulatio a gyógyszerek cyclicus adagolása ellenére létrejöhet. Goldzieher sorozatos vizsgálatokban ovulatióra jellemző pregnandiol ürítést közel 9%-ban talált (48), a terhesség mégsem jött létre. Az endometrium a szokásos 20 napig tartó combinált kezelés mellett korai secretiós változásokat mutat, amelyeket a mirigyek involutiója követ. A stroma kezdetben pedemás, a stroma sejtek fokozatosan növekednek, fibrosus reticulumot alkotnak, a kezelés végén a stroma pseudodeciduális jelleget ölt (49, 50). Nem alakul ki tehát a megtermékenyített petesejt megtelepedésére alkalmas endometrium. A cervixnyák a progestatív anyagok hatására a spermasejtek számára ellenséges milielvé válik (51, 52). Vitatott kérdés még, hogy az ovulativ gátlás mily módon történik. Az állatkísérletek többsége hypophysisen keresztül érvényesülő hatás mellett szól. Egyes kutatók valóban a gonadotrop ürítés csökkenését észlelték, mások azt változatlannak találták (41, 42, 44, 53). Újabb vizsgálatok szerint (54) a combinált szerek összetétele befolyásolja a hypophysisre gyakorolt hatást, nevezetesen az oestrogen nagyobb mennyiségénél az FSH-t, a progestogen viszonylagos túlsúlyánál az LH-t csökkentő hatás érvényesül inkább. Az ovulatiót gátló hatást mégis inkább az oestrogennek tulajdoníthatjuk, ez vezetett a szakaszos (sequential) adagolás bevezetésére; a progestogének inkább a locális hatások kiváltásában szerepelnek (endometrium, cervix-nyák). Állatkísérletek és emberen tett megfigyelések szerint az ovariumokra való direct hatást is fel kell tételezni (55, 56), mert exogen gonadotrop ingerlésre az ovariumokban nem a szokásos reactió keletkezik. Szakaszos (sequential) módszer Kezdetben a progestogenhez aethyniloestradiol v. mestranol formájában hozzáadott oestrogénnek csak kiegészítő szerepet tulajdonítottak, amelynek révén elkerülhető az áttöréses vérzés és biztosítható a menstruatióhoz többé-kevésbé hasonló megvonásos vérzés jelentkezése. Az korán ismertté vált, hogy a 19-norsteroidok lebomlásuk közben részben aethyniloestradiollá, vagy vele rokon anyagokká bomlanak le. Goldzieher és tsai kimutatták, hogy a mestranol önmagában is képes ovulatiógátlásra (57). A hatás állandó jellegű volt, szemben a korábban kipróbált oestrogenekkel, amelyek használata mellett ovulatio időnként előfordult (58). Ezen megfigyelés alapján az oralis anticonceptio új módszerét vizsgálták ki, nevezetesen a cyclus 5. napjától 20 napon át adtak 0,08 mg mestranolt és csak az utolsó 5 napban egészítették ki ezt orálisan hatásos progestogennel, napi 2 mg chlormadionnal. Ilyen készítmények: Esthrona, C-Quens, Secuentex. Az eljárás előnye — olcsóságán kívül —, hogy az endometrium physiológiásabban épül fel, a megszakításos vérzés rendszerint a megszokott havi vérzésnek megfelelő tartamú és mennyiségű. Melléktünet kevés, szedése utánozza a természetes hormon viszonyokat, ritkán fordul elő áttöréses vérzés, és súlygyarapodást nem okoz. Kihagyása után a fertilitás, a többi orális anticoncipienshez hasonlóan fokozódott (59). Bár a kezdeti eredmények jó hatásfokot bizonyítanak (1191 asszony 11 730 cyclusában 100 évre számítva 3,4 terhesség fordult elő), kevésbé megbízható, mint a combinált készítmény. Ha ugyanis ovulatio mégis bekövetkezik (185 vizsgált esetben a pregnandiol ürítés 2,2%-ban felelt meg működő corpus luteumnak, szemben a norethynodiel-oestrogen használatánál tapasztalt 9%-ban), a normális jellegű cervix-nyák nem akadályozza a spermasejtek vándorlását, a mirigyes endometrium lehetővé teszi az implantatiót is. Más készítményeket is hirdetnek, amelyek a szakaszosság elvére épültek, pl. USA-ban az Oracon: 16 tabletta egyenként 0,10 mg aethyniloestradiolt (megfelelő tabletta magyar Mikorfollin fortenek), az utolsó 5 db ezenkívül 25 mg dimethisteront tartalmaz. Az angol Feminor 15 tablettája 0,10 mg mestranolból, az utolsó 5 db 0,075 mg mestranolból és 5 mg norethynodielből áll. Klinikai tapasztalatok Csak röviden említem meg az ovulatiógátlás therápiás alkalmazását. Régi tapasztalat volt, hogy endometriosis terhesség alatt subjective és objective is javul. A progestogének tartós, 6—12 hónapos adásával ,,pseudograviditást” létesítve, az endometriosis esetek 85%-ában gyógyulást értek el (60). Ilyenkor a szert többnyire megszakítás nélkül alkalmazzák, bár cyclicus adagolás mellett is bekövetkezik az ektopiás endometrium regressiója. Ugyancsak megszakítás nélkül adjuk olyan esetekben, ahol nagy mértékben leromlott állapot, vagy vérzékenység kívánatossá teszi a menstruatio tartós kiiktatását. Eredményesen alkalmazható cyclus zavaroknál, dysmenorrhoeánál, functionális metropathiákban, polycysticus ovariumnál, a praemenstruális tünetcsoport bizonyos eseteiben. A szert ilyenkor a cyclus 5. napjától adjuk 20 napon át. A gyógyszer kihagyása után 2—5 napra megvonásos vérzés mutatkozik, amely rendszerint rövid ideig tart, kevés és — ritka kivételtől eltekintve — teljesen fájdalmatlan. Az ily módon kb. 28 naponként jelentkező vérzés elsősorban psychés szempontból fontos, a szabályos menstruatio jellegét őrzi meg. De a hormonok cyclicus adagolása az élettani viszonyokat is jobban utánozza. A gyógyszerrel a menstruatio időbeni eltolása is egyszerűvé vált (53), ennek sportolóknál lehet igen nagy jelentősége. A szer alkalmazásának fő indicatiós területe az anticonceptio. Rövid idő alatt vált igen népszerűvé, mert szedése egyszerű, kényelmes, és biztonsága abszolút. Az immár 10 évre terjedő megfigyelés szerint a combinált szerekkel nem jött létre terhesség a gyógyszer hibájából. Ez csak akkor következett be, ha a szer szedését nem az ötödik napon, hanem később kezdték, vagy azt több napra kihagyták. Egyértelmű az a megállapítás, hogy alkalmazása a szexuális élet normalizálódását, a házasság megjavulását eredményezi, nem utolsó sorban azért, mert megszűnik a nem kívánatos terhességtől való félelem (61). A társadalom legszélesebb rétegei szívesen használják a „pilulákat”, és ha megismerték a védekezés ezen módját, ragaszkodnak is hozzá (52, 62). Mégsem jelenti a védekezésnek mindenki számára elfogadható módját. Alkalmazása során a