Orvosi Hetilap, 1966. október (107. évfolyam, 40-44. szám)

1966-10-02 / 40. szám - Vereckei István: A nephropathiák steroid therápiájáról

ORVOSI HETILAP szerint nem helytállóak. Mindössze arról van szó, hogy nephropathiákban a beteg saját steroidjainak tubuláris visszaszívása csökken és az így előállott veszteség a mellékvesekéreg fokozott igénybevéte­lén keresztül annak bizonyos mérvű kimerüléséhez (37) is vezethet. Ebben az értelemben a steroid the­rápia részbeni substitutiv jellege sem vethető el. 4. Közrejátszhat a steroidok jó hatásában a glomerulus filtratum sokak (8, 46, 49) által mind ép, mind kóros viszonyok között észlelt megnöve­kedése, valamint a veséken átfolyó vérmennyiség emelkedése, amire — ha kisebb számban is — ugyancsak vannak adatok (46). 5. Ismerve a steroidok antigén-antitest reactiót gátolni tudó hatását, a therápiás effektus vizsgála­takor ezzel a lehetőséggel is számolni kell. Ebben a vonatkozásban, egyes kórformák szerint részletezve, elmondható, hogy a „genuin” nephrosis lét­rejöttét Lange (40), az aetiologia kérdésének nyitvaha­­gyása mellett, a megtámadott glomerulusokkal mint antigénekkel szembeni antitestektől származtatja. A serum complement titer acut szakban megfigyelhető nagyfokú csökkenésében, majd a steroid therápiára be­következő rendeződésében ennek bizonyítékát látja. Az acut diffus glomerulonephritisekben, illetve az esetle­gesen hozzájuk társuló nephrosis syndromákban a streptococcusok jól ismert szerepe folytán létrejött an­­tigen-antitest reactio ugyancsak bizonyítottnak tekint­hető (73). Chronicus nephritiseknek feltételezett vese­ellenes antitestek pathogenetikai szerepe viszont egye­lőre nem mondható maradék nélkül beigazoltnak (71). Amint a fentebb előadottakból kitűnik, a ste­roidok therápiás effektusa tehát korántsem egy­síkú, hanem kifejezetten complex jellegű (6, 72). A teljesség okából említjük meg, hogy egyes enzy­­matikus folyamatok steroidok általi modificatiójának szerepe, melyet többen (14, 60, 82) a therápiás hatás szempontjából lényegesnek vélnek, nyilván részfolya­matok mechanizmusában, illetve ez utóbbiak megérté­sében lehet fontos. Az eddigiekben vázoltakkal — melyek mind a ste­roidok effektivitását támasztják alá — ellentétben lát­szik állni Tulgan (79) megfigyelése: egy colitises és egy asthma bronchialéban szenvedő Betegénél a hosszú időn át folytatott steroid kezelés alatt léptek fel a neph­rosis syndroma tünetei. Az alkalmazott steroid nem tudta tehát az ő eseteiben e betegség felléptét kivédeni. Az alkalmazás módja Az egyes steroid készítmények között az ered­ményességet illetően nincsenek lényegi különbsé­gek, csakis árnyalatiak (15). Az ACTH-praeparatumok vonatkozásában előnynek minősítendő, hogy hatékonyak lehetnek esetleg olyankor is, amikor egyéb steroidok kudar­cot vallottak (67). Egyesek az általuk elért remis­siót is hosszabbnak találták (32). Zink-ACTH for­májában alkalmazva viszonylag kis adagban is ha­tásosak lehetnek (5). Jobban beválnak akkor is, ha valamilyen relatív contraindicatio miatt (pl. ulcus, hyperglykaemiás hajlam) csak rövid kúrát tanácsos megkockáztatni (67). Hátrányuk viszont fokozott elektrolytaktivitásuk, valamint a velük szemben nem ritkán kialakuló allergiás túlérzékenység. A fokozott nátrium-retentio miatt nem alkal­mazunk ma már lehetőleg cortisont, illetve hydro­­cortisont sem. A leginkább használt Prednison és Prednisolon között nincs nagy különbség. Mindenesetre Predni­­sonnal kapcsolatban gyakoribb a bőr vöröses in­­filtratiója (67). A triamcinolont többen dicsérik (1, 41). Kieme­lik prompt diureticus hatását. Mások rovására ír­ják, hogy az étvágyat nem javítja úgy, mint a töb­bi steroid, sőt kifejezett étvágytalanságot, fogyást, szédülést, főfájást okozhat (67). A dexamethasonnak sincs különösebb előnye pl. a Prednisolonnal szemben, viszont gyakrabban jegyeznek fel vele kapcsolatban szövődményeket. A kezdő adag egyébként közepes, illetve nagy legyen, pl. felnőttnél napi 40—60 mg Prednisolon (48). Az oedemás szövetekből történő lassúbb fel­szívódás miatt ugyanis kis adagok nem hatásosak (61). Az egyes steroid készítmények aequivalentiája tekintetében a közismert hozzávetőleges arányok az irányadók: cortison 25 mg, Prednisolon 5 mg, triamcinolon 4 mg, dexamethason 1 mg (76). A 2— 4 hetes egyszeri rövid kúránál hatékonyabbnak lát­szik annak többszöri megismétlése, illetve a tartós kezelés, ha szükséges, akár évekig (24, 65, 69). Lange (40) csak úgy látja a recidivát kivédhetőnek, ha legalább 1 évig kapja a beteg a steroidot, abban az esetben is, ha leletei jóval hamarabb normali­zálódtak. Millier (47) viszont nem erőlteti a steroid kezelést, ha 4 hét alatt nincs eredmény. A tartós kezelés fenntartó adagja egyébként az a legkisebb steroid dózis, amelyik a remissio fenntartására elég­ségesnek látszik, ugyanakkor szövődményt lehető­leg nem okoz, általában napi 5—15 mg Prednisolon. Azzal a felfogással szemben, miszerint nem ér­demes a steroid adását erőltetni, ha 4 hét után sincs eredmény, szembeállítható Brod véleménye: hatás­talan kúra nem zárja ki egy újból, esetleg nagyobb adagokkal (8,­ 10) megkísérelt steroid medicatio esetleges eredményességét. Említés történik olyan esetekről, melyek 1—2 éves látszólagos refrakter időszak után mutatnak csak therápiás effektust. Mindenesetre a glomerulonephritises anamnesisű nephrosisoknál 4 hét utáni eredménytelenség ese­tében a steroid therápia további erőszakolásától újabb irodalmi adatok is óvnak (58). Elhúzódó kezelésnél egyébként általánosnak mondható az adni szándékolt dózis concentrálása a hét 3—4 napjára (11, 35, 40). Egyes napok steroi­­doktól való mentesítése a saját mellékvese jobb secretióját szolgálná. A steroid therápia contraindicatiói közül a MN. emelkedése a döntő, amit a fehérjekatabolismust serkentő steroid kezelés az esetek többségében még csak tovább fokozna. Therápiás eredmények nephrosisban Az 1. és 2. táblázat néhány statisztikai adatot foglal össze. A kórformák megjelölésénél, illetve, ahol volt ilyen adat, a számszerű megoszlások feltüntetésekor.

Next