Orvosi Hetilap, 1966. október (107. évfolyam, 40-44. szám)
1966-10-02 / 40. szám - Vereckei István: A nephropathiák steroid therápiájáról
ORVOSI HETILAP szerint nem helytállóak. Mindössze arról van szó, hogy nephropathiákban a beteg saját steroidjainak tubuláris visszaszívása csökken és az így előállott veszteség a mellékvesekéreg fokozott igénybevételén keresztül annak bizonyos mérvű kimerüléséhez (37) is vezethet. Ebben az értelemben a steroid therápia részbeni substitutiv jellege sem vethető el. 4. Közrejátszhat a steroidok jó hatásában a glomerulus filtratum sokak (8, 46, 49) által mind ép, mind kóros viszonyok között észlelt megnövekedése, valamint a veséken átfolyó vérmennyiség emelkedése, amire — ha kisebb számban is — ugyancsak vannak adatok (46). 5. Ismerve a steroidok antigén-antitest reactiót gátolni tudó hatását, a therápiás effektus vizsgálatakor ezzel a lehetőséggel is számolni kell. Ebben a vonatkozásban, egyes kórformák szerint részletezve, elmondható, hogy a „genuin” nephrosis létrejöttét Lange (40), az aetiologia kérdésének nyitvahagyása mellett, a megtámadott glomerulusokkal mint antigénekkel szembeni antitestektől származtatja. A serum complement titer acut szakban megfigyelhető nagyfokú csökkenésében, majd a steroid therápiára bekövetkező rendeződésében ennek bizonyítékát látja. Az acut diffus glomerulonephritisekben, illetve az esetlegesen hozzájuk társuló nephrosis syndromákban a streptococcusok jól ismert szerepe folytán létrejött antigen-antitest reactio ugyancsak bizonyítottnak tekinthető (73). Chronicus nephritiseknek feltételezett veseellenes antitestek pathogenetikai szerepe viszont egyelőre nem mondható maradék nélkül beigazoltnak (71). Amint a fentebb előadottakból kitűnik, a steroidok therápiás effektusa tehát korántsem egysíkú, hanem kifejezetten complex jellegű (6, 72). A teljesség okából említjük meg, hogy egyes enzymatikus folyamatok steroidok általi modificatiójának szerepe, melyet többen (14, 60, 82) a therápiás hatás szempontjából lényegesnek vélnek, nyilván részfolyamatok mechanizmusában, illetve ez utóbbiak megértésében lehet fontos. Az eddigiekben vázoltakkal — melyek mind a steroidok effektivitását támasztják alá — ellentétben látszik állni Tulgan (79) megfigyelése: egy colitises és egy asthma bronchialéban szenvedő Betegénél a hosszú időn át folytatott steroid kezelés alatt léptek fel a nephrosis syndroma tünetei. Az alkalmazott steroid nem tudta tehát az ő eseteiben e betegség felléptét kivédeni. Az alkalmazás módja Az egyes steroid készítmények között az eredményességet illetően nincsenek lényegi különbségek, csakis árnyalatiak (15). Az ACTH-praeparatumok vonatkozásában előnynek minősítendő, hogy hatékonyak lehetnek esetleg olyankor is, amikor egyéb steroidok kudarcot vallottak (67). Egyesek az általuk elért remissiót is hosszabbnak találták (32). Zink-ACTH formájában alkalmazva viszonylag kis adagban is hatásosak lehetnek (5). Jobban beválnak akkor is, ha valamilyen relatív contraindicatio miatt (pl. ulcus, hyperglykaemiás hajlam) csak rövid kúrát tanácsos megkockáztatni (67). Hátrányuk viszont fokozott elektrolytaktivitásuk, valamint a velük szemben nem ritkán kialakuló allergiás túlérzékenység. A fokozott nátrium-retentio miatt nem alkalmazunk ma már lehetőleg cortisont, illetve hydrocortisont sem. A leginkább használt Prednison és Prednisolon között nincs nagy különbség. Mindenesetre Prednisonnal kapcsolatban gyakoribb a bőr vöröses infiltratiója (67). A triamcinolont többen dicsérik (1, 41). Kiemelik prompt diureticus hatását. Mások rovására írják, hogy az étvágyat nem javítja úgy, mint a többi steroid, sőt kifejezett étvágytalanságot, fogyást, szédülést, főfájást okozhat (67). A dexamethasonnak sincs különösebb előnye pl. a Prednisolonnal szemben, viszont gyakrabban jegyeznek fel vele kapcsolatban szövődményeket. A kezdő adag egyébként közepes, illetve nagy legyen, pl. felnőttnél napi 40—60 mg Prednisolon (48). Az oedemás szövetekből történő lassúbb felszívódás miatt ugyanis kis adagok nem hatásosak (61). Az egyes steroid készítmények aequivalentiája tekintetében a közismert hozzávetőleges arányok az irányadók: cortison 25 mg, Prednisolon 5 mg, triamcinolon 4 mg, dexamethason 1 mg (76). A 2— 4 hetes egyszeri rövid kúránál hatékonyabbnak látszik annak többszöri megismétlése, illetve a tartós kezelés, ha szükséges, akár évekig (24, 65, 69). Lange (40) csak úgy látja a recidivát kivédhetőnek, ha legalább 1 évig kapja a beteg a steroidot, abban az esetben is, ha leletei jóval hamarabb normalizálódtak. Millier (47) viszont nem erőlteti a steroid kezelést, ha 4 hét alatt nincs eredmény. A tartós kezelés fenntartó adagja egyébként az a legkisebb steroid dózis, amelyik a remissio fenntartására elégségesnek látszik, ugyanakkor szövődményt lehetőleg nem okoz, általában napi 5—15 mg Prednisolon. Azzal a felfogással szemben, miszerint nem érdemes a steroid adását erőltetni, ha 4 hét után sincs eredmény, szembeállítható Brod véleménye: hatástalan kúra nem zárja ki egy újból, esetleg nagyobb adagokkal (8, 10) megkísérelt steroid medicatio esetleges eredményességét. Említés történik olyan esetekről, melyek 1—2 éves látszólagos refrakter időszak után mutatnak csak therápiás effektust. Mindenesetre a glomerulonephritises anamnesisű nephrosisoknál 4 hét utáni eredménytelenség esetében a steroid therápia további erőszakolásától újabb irodalmi adatok is óvnak (58). Elhúzódó kezelésnél egyébként általánosnak mondható az adni szándékolt dózis concentrálása a hét 3—4 napjára (11, 35, 40). Egyes napok steroidoktól való mentesítése a saját mellékvese jobb secretióját szolgálná. A steroid therápia contraindicatiói közül a MN. emelkedése a döntő, amit a fehérjekatabolismust serkentő steroid kezelés az esetek többségében még csak tovább fokozna. Therápiás eredmények nephrosisban Az 1. és 2. táblázat néhány statisztikai adatot foglal össze. A kórformák megjelölésénél, illetve, ahol volt ilyen adat, a számszerű megoszlások feltüntetésekor.