Orvosi Hetilap, 1966. november (107. évfolyam, 45-48. szám)
1966-11-06 / 45. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Imre József - Kovács Bertalan: Adatok a hiatus hernia klinikumához
KLINIKATANULMÁNYOK Szegedi Orvostudományi Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika (Igazgató: Petri Gábor dr.) Adatok a hiatus hernia klinikumához Imre József dr. és Kovács Bertalan dr. A hiatus hernia — ha gondolnak rá — nem tartozik a ritka betegségek közé. Gyakoriságát Barnes 5—8%-ra becsüli, a bizonytalan felhasi panaszok miatt kivizsgált betegek 5—8%-ában mutatható ki. Wooler a leedsi Killingbeck Kórház mellkassebészeti osztályának 20 éves anyagából 1500 esetet elemezett. A kórkép fontosságát gyakoriságán kívül aláhúzzák szövődményei, differenciáldiagnosztikai jelentősége és progresszióra való hajlama. Annak ellenére, hogy a betegség pathomechanizmusának tisztázásában az utóbbi két évtizedben lényeges haladás történt, hazánkban még korántsem vívta ki a jelentőségének kijáró figyelmet. Különösen vonatkozik ez a diagnosztikára. A betegség által okozott panaszok jellegénél fogva a beteg rendszerint a belorvost keresi fel először, ezért a kórisme felvetése a belgyógyász, igazolása pedig a röntgenes, ill. az oesophagoscopiát végző mellkassebész (hazánkban többnyire a gégész) feladata. A szerzett hiatus herniáknak két jellegzetes formája ismeretes: a csuszamlásos („sliding”) és a parapesophagealis („rolling”) sérv A kettő közül a csuszamlásos forma képezi az eseteknek mintegy 82%-át, Allison statisztikájában 92%-át. A két forma a cardia helyzetében, s ezáltal szövődményeiben különbözik egymástól: míg csuszamlásos sérv esetében a cardia a rekeszizom fölé kerül, parapesophagealis sérvben a helyén marad és a mellkasba a csepleszt és a haránt vastagbelet maga után vonó gyomor kerül (1. és 2. ábrák). Ebben a formában a hernia rendszerint nagy, a röntgenvizsgálat szerint a gyomor akár fejjel lefelé helyezkedhet el és gyakori komplikáció a strangulációval szövődött gyomorvolvulás. A sérv keletkezésében valószínűleg a rekeszizom hiatás körüli rostjainak, s a cardia körüli kötőszövet gyengeségének és a hasűri nyomás fokozódásának (elhízás és görcsökkel járó hasűri megbetegedések) van elsődleges szerepe. Az említett szövetek gyengesége és nem záró nyelőcső-gyomorátmenet progrediáló hernia keletkezését teheti lehetővé, melynek nagyságát a gyomor teltsége, a testhelyzet (nehézkedési tényező) és a beteg kondíciója (hasűri nyomás) kétségtelenül befolyásolja. Idős egyéneken a nyelőcső feltételezett megrövidülése, a nyelőcső körüli zsírszövet megszaporodása és a hasűri nyomás fokozódása azok a praedisponáló tényezők, melyeknek általában jelentőséget tulajdonítanak. A hiatus hernia gyakran társul mellkasdeformitásokhoz. Saját anyagunkban két pectus carinamán, a szerző engedélyével latummal együtt előforduló rekeszsérv szerepel. Feltehető, hogy ezekben az esetekben az átmérőjében nyílirányban megnövekedett mellkas rongálja a rekeszt, illetve deformálja a hiatust. Ugyancsak gyakori a hiatus hernia társulása epekőbetegséggel, duodenum-fekéllyel, gastritissel, duodenum- és colondiverticulummal. A hiatus hernia, cholelithiasis és diverticulosis coli együttes előfordulását („Saint’s trias”) 10—15%-ra becsülik. Bár a felsorolt esetekben a syndroma-jelleg oka nem tisztázott, a hányás hasűri nyomást fokozó szerepe nem zárható ki. Mivel a tünetek mögött legtöbbször a szövődmények húzódnak meg, azokat a tünettan előtt tárgyaljuk. A hiatus hernia jelentőségét szövődményei adják meg. A cardia zárómechanizmusa sok tekintetben különbözik a szervezetben egyéb helyen előforduló zárómechanizmusoktól. Olyan záróizomzattal, amely a gyomortartalomnak a nyelőcsőbe való visszafolyását önmagában teljesen meg tudná akadályozni, a cardia nem rendelkezik, bár a nyelőcső hasi szakaszán van némi körkörös izomzat, ami sphindtaer-szerű működést tud kifejteni. Jelentős szerepet játszik a cardiafunkcióban a rekeszizom és a nyelőcső-gyomor közötti szöglet (Hiss-szöglet) is. Utóbbi jelentőségét Allison ismerte fel: a zavartalan cardiafunkció egyik feltétele az, hogy a nyelőcső a rekeszen ferdén haladva átszájadzik a gyomorba. Ez a nyelőcső-gyomor közötti szöglet az elf ábra. A cardia rögzítő rendszere és zárómechanizmusa vázlatosan ép viszonyok és csuszamlásos sérv esetén, Dillard elképzelése szerint. (Dillard ábrája nyo mábra.