Orvosi Hetilap, 1967. június (108. évfolyam, 23-26. szám)
1967-06-04 / 23. szám - Szántó László: A klinikai és laboratóriumi pajzsmirigy-diagnosztika együttes értékelésének problémái
ORVOSI HETILAP 1059 Intézetünkben a legutóbb két gyógyszerrel végeztünk behatóbb vizsgálatokat a klinikai képnek ellentmondó laboratóriumi adatok elemzése során. Az egyik gyógyszer a phenothiazinok családjából származó Frenolon. Osztályomról erről mint a hyperthyreosis adjuváló therapiás szeréről számoltak be munkatársaim (24). Hyperthyreosisban a gyógyszert egymagában adva feltűnő volt, hogy a klinikai javulást még nem mutató betegek 1311 felvétele a vártnál sokkal alacsonyabbnak mutatkozott. Utánvizsgálataink, melyeket a humán anyaggal párhuzamosan patkánykísérletekben is elvégeztünk, igazolták, hogy a Frenolon kémiai tulajdonságai okolhatók az alacsony 1311 felvételért. Még érdekesebb eredményre vezetett az az észlelésünk, melyet egy súlyos thyreotoxicus nőbetegen tettünk, akinél betegsége szövődményeként paroxysmusos tachycardia jelentkezett. Leküzdésére kezelőorvosától Novocamid kezelésben részesült. Felvételekor érthetetlen volt számunkra, hogy a klinikailag súlyos thyreotoxicus beteg serum organikus jódszintje a klinikumot teljesen alátámasztotta ugyan, de az izotópjódfelvételi vizsgálat a normálisnál is jóval alacsonyabb volt. Emberen történő utánvizsgálataink és párhuzamos állatkísérleteink igazolták, hogy a chlortartalmú vegyületek chlorja átmenetileg képes a jódozott aminosavak jódja helyébe beépülni anélkül, hogy a pajzsmirigyfunkciót jelentősen befolyásolná. 2. Hypothyreosisos kórformák laboratóriumi ellentmondásai Problémát jelenthet, hogy csökkent pajzsmirigyműködés esetén egyes laboratóriumi paraméterek normális vagy akár túlműködést jellemző értékeket mutathatnak. Ehelyütt elsősorban a különböző enzimdefektusokról kell szólnunk. A pajzsmirigyhormon szintézisében résztvevő enzimszisztémák bármelyik tagja sérülhet, ezzel párhuzamosan a hormonfelépítési folyamat más-más fokán történik elakadás. Az enzimdefektusok elkülönítése éppen ezen az alapon történik (11, 45). a) Jód felvétel defektusa esetén a pajzsmirigyen kívül a nyál- és gyomornyálkahártya mirigyek sem képesek a keringésből anorganikus jódot felvenni. Ebben a fejlődési defektusban a pajzsmirigy biocyanatot sem képes koncentrálni, mely egészséges pajzsmirigyben a jódfogó helyekre törekszik és onnan az anorganikus jódot képes is kiűzni. Az ilyen betegek 1311 akkumulációja majdnem zéró, hasonlóképpen a jelzett hormonjód értékek is (38). b) A jód szervesítésének hibája (21, 39). A pajzsmirigyben a felvett jodid a peroxidaze segítségével ionizált, szervesítésre alkalmas jóddá oxidálódik és a tyrosinba épül be. Amennyiben a peroxidaze aktivitás hiányzik, a pajzsmirigy különös éhséggel veszi fel a jodidot, azonban ez beépülni nem képes. A magas 1311 tárolás mellett a serum organikus jód és a BEJ alacsony. E defektus kimutatása azon alapszik, hogy a pajzsmirigyben felhalmozódó, de beépülni nem tudó 1311-dal jelzett jódot a thiocyanat vagy perchlorat hirtelen kiűzi, s ezt a vérben izotóp metodikával nyomon lehet követni (11). c) Tyrosinok kapcsolódási zavara (40). A jódhormonok mono- és dijódtyrosinok kondenzálódása révén oxidatív enzimek segítségével jönnek létre. Ha a kapcsolódó enzim hiányzik, a pajzsmirigyben hormon nem található, tele van azonban jódozott tyrosinokkal. Ez esetben a pajzsmirigy 1311 felvétele mértéktelenül gyorsul — majdnem 100%. A pajzsmirigyben felhalmozódott nagymennyiségű jódtyrosinokat KC10,-gyel és thiocyanattal kiűzni már nem lehet, viszont thioureával kiűzhetők. Ez ugyanis megakadályozza a jodid újrafelhasználódását és ennek következtében nagymennyiségű jódtyrosin hagyja el a pajzsmirigyet, s ez a vérben papírchromatographiával identifikálható. A serum organikus jód és a BEJ alacsony. d) A jódtyrosin dehalogenáze enzimdefektusa esetén a pajzsmirigyben a hormon-újraképződésre tartalékolt jódtyrosinok nem képesek a hormonszintézis folyamatába bekapcsolódni , sőt fokozottan kiürülnek a pajzsmirigyből. Ez az enzimdefektus legegyszerűbben per os adott radioaktív monojód-tyrosinnal mutatható ki, mely változatlanul ürül a vizelettel, míg egészséges egyénekben dejodinálódik és a vizelettel mint jodid távozik. A vér- és a vizelet radiopapír-chromatographiás analízise a monojód-tyrosinok felszaporodásáról szintén jó felvilágosítást adhat. Egymagában a serum organikus jód félrevezető lehet, mert normális vagy éppen emelkedett értéket ad. Hasonlóan a 1311 felvétel is fokozott lehet, de csak az első két órában, míg 24 óra múlva már a normális alsó határán van, vagy alacsonyabb. A BEJ alacsony (34, 35, 42). e) Receptív protein defektus (5, 22, 40) esetében a thyreoglobulinból történő enzimatikus jódhormon-lehasítás szabálytalan és a vérbe rendellenes jód-polypeptidek kerülnek, az igazi jódhormonok rovására. Ez az enzimdefektus a jódhormonok butanol-oldhatóságának alapján mutatható ki. A receptív protein defektusa esetén a butanolban oldhatatlan jódvegyületek (BIJ) szaporodnak fel, míg a BEJ alacsony. A serum organikus jód „hamisan” magas lehet, a 131J felvétel általában magas. Az enzimdefektusok elkülönítő kórisméjét még bonyolultabbá teszi, hogy a laboratóriumi értékek gyakran nem élesen térnek el a klinikai képtől, és hogy gyakran a klinikum sem típusos. Magyarázatul az szolgál egyrészt, hogy a különböző enzimopathiák nem mindig jelentenek teljes enzimdefektust, másrészt többféle enzimdefektus keveredhetik egymással (11). Krónikus thyreoiditis esetén ugyancsak fedve maradhat a tünetszegény hypothyreosis, és a laboratóriumi adatok sem tükrözik egyértelműen az alulműködést. A kór ismét megkönnyítheti viszont a betegség során gyakran képződő rendellenes jódproteinek kimutatása, melyek a serum organikus jód értéket „hamisan” emelhetik és csak butanol-oldhatatlanságuk révén leplezhetők le. Az enzimdefektusokon és a krónikus thyreoiditiseken kívül laboratóriumi ellentmondásként jelentkezhetnek még a következő hypothyreotikus állapotok: az endemiás és szerzett „jedéhes” golyva, az antithyreoid kezelés utáni rebound phenomen-