Orvosi Hetilap, 1967. október (108. évfolyam, 40-44. szám)
1967-10-01 / 40. szám - Szarvas Ferenc: Az idült májgyulladás klinikumának időszerű kérdései
ORVOSI HETILAP 1875 még a glukocorticoid-therapia jó effektusa, legalábbis átmenetileg; a prognosis ugyanis rossz, néhány év alatt juvenilis cirrhosis fejlődik ki. A pathogenesisben elsősorban autoimmun mechanismust szerepeltetnek, de úgy látszik, hormonális tényezőknek is van jelentősége. Gyakran találunk cushingoid jeleket; egy 15 éves leánybetegünkön a Julesz által (15) leírt pubertás körüli basophilismusnak megfelelő klinikai kép mellett állott fenn lupoid hepatitis. A chronikus hepatitisek teljesen különálló csoportját képezik a granulomatosus hepatitisek; előfordulásuk különböző szerzők májbiopsiás anyagában 3—10%, tehát korántsem ritkaságok (12). A többi chronikus hepatitissel szemben a döntő különbség, hogy aetiológiájuk ismert, vagy pontosabban: valamilyen felismerhető betegség májlokalizációjáról van szó; leggyakoribb okok: Tuberculosis Brucellosis Syphilis Histoplasmosis Actinomycosis Schisostomiasis Boeck-sarcoidosis Hodgkin-kór Wegener-granulomatosis Hypersensibilitas berillium sulfonamid phenylbutazcn (erythema nodosum) Rendszerint hónapok vagy egy-két év óta fennálló tisztázatlan lázas állapot kapcsán végzett májbiopsia deríti ki a granulomatosus hepatitis fennállását. A klinikai képre jellemző még fogyás, hasi fájdalom, anaemia, nyirokcsomó-duzzanat. A máj rendszerint nagyobb, ritkábban a lép is. A BSP-retentio csaknem mindig fokozott, gyakori a gammaglobulin felszaporodás. Előfordulhat, hogy már az egyszerű szövettani vizsgálat az aetiológiát is eldönti, pl. tbc típusos képe esetén; legtöbbször azonban speciális festéseket kell alkalmazni, és meg kell kísérelni a kórokozó kitenyésztését is a megismételt, célszerűen célzott biopsiás anyagból. Természetesen egyéb módon, bőrpróbákkal, serológiai próbákkal, nyirokcsomó-eltávolítással is törekedni kell az aetiológiai diagnosisra, hiszen a granulomatosus hepatitis csak leíró morfológiai diagnosis. Általános therápiás elvek Az idült májgyulladások gyógyítása nagy türelmet és messzemenő egyéni elbírálást kíván meg az orvostól. Vannak általános eljárások, amelyeket mindenfajta chronikus hepatitisben célszerű alkalmazni, és olyanok — elsősorban a gyógyszeres kezelés terén —, amelyeket csak bizonyos formáknál használunk. Az általános eljárások közül első helyen az ágynyugalom áll. Élettani alapja, hogy fekvő helyzetben a máj vérátáramlása jobb. A fekvőkúrák végzése szanatóriumi körülmények között lenne legcélszerűbb. Nagy kérdés, hogy meddig fektessük a beteget. Tulajdonképpen addig kellene a fektetést folytatni, amíg a beteg állapotában a javulás folyamata tart. Ezt persze éppen a chronikus hepatitis esetében sokszor nehéz objektíve lemérni. Mindenesetre helyes, ha még a latens szakban levő, megszokott munkáját ellátó chronikus hepatitises beteg is napközben néhány órát vízszintes testhelyzetben tölt, ha a körülmények megengedik. Másik általános eljárás a diéta. E téren a szigorúság elvét régen elvetették, egy dologban azonban nincs engedmény: az alkoholt teljesen el kell tiltani. Egyébként a beteg ízlését figyelembe vevő, puffasztó ételeket nem tartalmazó, fehérjékben, szénhidrátokban és vitaminokban gazdag étrendet adunk. A zsírok túlzott megszorítása nem indokolt, a könnyebben emészthető növényi olajokat részesítjük előnyben. Harmadik általános elv az esetleg előforduló idült gyulladásos gócok tanálása. A gócfertőzésnek Hetényi az általa recidiváló gócos hepatitisnek nevezett lefolyási formában különös fontosságot tulajdonított. Elképzelését támogatják az újabb megfigyelések, melyek szerint a szervezetben a májon kívül keletkező antigén-antitest komplexek a chronikus hepatitis progresszójában szerepelnek. A következő általános elv, hogy alaposan gondoljunk meg minden gyógyszeres beavatkozást idült májbetegeken. Dölle és Martini (7, 8), valamint Sherlock (34b) összeállításából igen sok gyógyszerről tudhatjuk meg, hogy májártalmat okozhatnak. A gyógyszeres kezelés kérdései Az idült hepatitisek gyógyszeres kezelését illetően mindenekelőtt a kritikai szemlélet fontosságát kell hangsúlyozni. A nagy kezdeti lelkesedéssel alkalmazott gyógyszerek legtöbbje nem váltotta be a reményeket. A cholin-laevulase infúziós kúrának, ha a beteg jól táplálkozik, aligha van nagy jelentősége. A májextraktumok és máj-hydrolysatumok ma a chronikus hepatitis legelterjedtebb gyógyszerei. Regeneratiót serkentő hatásuk gazdag purin- és pirimidin-basis tartalmukkal függhet össze. Legszembeötlőbb effektusuk az elzsírosodás csökkenése, amit magunk a Sireparral állatkísérletben (41), a Ripasonnal idült májbetegeken ismételt biopsiával mutattunk ki; ezen vizsgálataink szerint a májban a gyulladásos infiltratio nem változott (43). Magyar és mtsai (1, 26) állatkísérletben nem láttak lényeges különbséget a májkivonat (Ripason) és hydrolysatum (Sirepar) hatékonysága között. Legcélszerűbb olyan esetekben adni, ahol elzsírosodás is van, iv. kúrákban, 2—5 ml egyszeri adagban 4—6 hétig. Különösen ismételt kúra előtt im. érzékenységi próba ajánlatos. Bár a májkészítmények fehérjementesek, az immun pathogenesis lehetőségét figyelembe véve, alkalmazásukkal szemben elméleti meggondolások felhozhatók. Nem ajánlatosak lupoid hepatitisben, a chronikus hepatitis gyors