Orvosi Hetilap, 1968. február (109. évfolyam, 5-8. szám)
1968-02-04 / 5. szám - Rajka Ödön: Transplantatiós immunitás (allergia) II.
228 ORVOSI HETILAP fenti hosszú időn át életben. Egypetéjű ikreken kívül az anya-gyermek kombináció nyújtja a legjobb kilátásokat, valószínűleg, mert a gyermek a terhesség alatt részleges toleranciát szerezhetett az anyai antigénekkel szemben. Hasonló hosszú tartamú eredményekről számolnak be mások is (11, 16). Egy konferencián 244 human vesetr pl.-ról számoltak be (32). Ezek közül 28 azonos ikertől, 96 közeli rokontól (beleértve 5 dizygota ikret) és 120 nem rokon donortól, többnyire hullából származott. A 28 monozygota iker közül 7 recipiens 2 éven belül meghalt, a rokonvesék 48%-a nem élt tovább egy évnél és a nem rokon vesék 80%-a pusztult el a műtét utáni egy éven belül. A kezelés egésztest és helyi besugárzásból, ill. imsp. szerek adásából, vagy a kettő kombinációjából állott. Murray összeállításában (28a) 719 vesett pl. szerepelt 672 betegnél (egyeseknél 2—3-szori trpl. is volt). 1 éven túli működés testvérek közt 51%-ban, szülők-gyermekek, különösen anya-apa-fiú közt 38%-ban fordult elő, de csak 10%-ban nem rokonok közt. Elsősorban élő veséről van szó, de cadaver-vese átültetése esetén is rövidebb-hosszabb ideig biztosítható a működő szerv életben tartása. Az első hulla vesetrpl .-et talán Merrill (24) végezte krónikus uraemiás betegen, eltávolítva mindkét rossz vesét; a transzplantált vese még 15 hónap után is működött. Az átültetett hullavesék általában hirtelen, pl. szívrohamban elhalt betegektől származnak. 21 hullavese-típls. esetben a túlélés, imsp. kezelés mellett, hattól 20 hónapig terjedt (5/1). Kincaid—Smith (18) krónikus vesebetegségekben gyakorlati szempontból a hullavese-átültetést tartja a jobb megoldásnak: 20 betegnél, kiknél hullavese-trpl. történt, fél -egyévi megfigyelés folyamán kielégítő veseműködés állott fenn. A hullavesékkel kapcsolatban a szerzők általában szükségesnek tartják a hullaszervek raktározási, ill. konzerválási technikájának javítását, ill. megoldását. Mindezekben az esetekben szükség szerint imsp. szereket is alkalmaztak. Starzl (37a) az Imurant tartja a leghatásosabbnak, bár egymagában nem elegendő, kisegítő kezelésre, legfőképpen prednisolonra is szükség van. Ha Imuran kezelés ellenére megindul a kilökődési folyamat (a vizelet csökkenése, N-retentio, csökkent kreatinin clearance vagy fokozott fehérjevizelés), akkor napi 200 mg prednison beállításával a folyamat megfordítható, vagyis a rejectio reversibilis lehet. De a nagy cortison adagoknak megvan a hátránya, mert csontvelődepressióhoz és sepsishez vezethet. Amellett a nagy adagú imsp. szerek az állat halálát is okozhatják. A legtöbb vesetrps.-s kísérlet kutyákon történt és ezek eredményei alkalmazhatók legjobban az emberre. Nálunk Németh és mtsai végeztek kutyákon extrarenalis elhelyezésben vesetrpl.-t; imsp. kezelés nélkül a vese 20—22 napon belül kilökődött (30a). Mások kísérleteiben azonban a htrpl.-t vese 18 hónapon át működött, ha a kutyát ez idő alatt 6MP- nal kezelték. Kutyakísérletben az átültetett vese esetenként akkor is működőképes maradhat, ha az imsp. kezelést abbahagyják. Kutyavesehtrpim. hónapokon át azathioprinnal kezelve normálisan működött akkor, is, ha az eredeti donorba ültették vissza (1). Németh és mtsai (30b) különböző cytostatikus szereket vizsgáltak át imsp. tulajdonságaikra vonatkozólag és kutyavesetrpll. kísérleteikben csak a Mannit-Mylerantól észleltek némi immunelnyomó hatást, de a túlélési idő nem hosszabbodott meg számottevően. A vesetrolm élettartamának fokozására Starzl (36a) fontosnak tartja a thymektomiát is. Állatkísérletekben heterotrpl. esetén (disznó és kutya közt) ajánlják a komplement komponenseinek kiiktatását, kutya-kutya közti htrpl.-nál pedig a túlélés eaminocapronsavval és prednisolonnal is növelhető volt. Az immunválasz gátlásának koncepciója a serumkomplement fajlagos blokkja útján Nelsontól ered (29) és azon alapszik, hogy a rejectiót okozó cytotoxikus reakcióhoz a komplementnek mind a 9 komponense szükséges és ennek megfelelően a cytotoxikus hatás megakadályozható a komplementkomponensek kiiktatásával, melyek közül már egyiknek inaktiválása is (kobraméreg útján) elegendő a hatás eléréséhez. Vesetrpl.-knál az imsp. gyógyszerek mellett újabban kiterjedten alkalmazzák az antilymphocyta serumot is. Starzi és mtsai (37a) olyan serumkészítmény előállítására törekedtek, mely embernek nyugodtan adható. A serumot lovakban készítették, se oltva kutyák nagy mennyiségű nyirokcsomó-, ill. lépsejtjeivel vagy alternatívan emberi cadaver nyirokcsomó-, lép- és thymusszöveteivel. Mind a magas leukoagglutinin titera serum, melyet sejtes absorptio útján tisztítottak, és a serum globulin, mind a plasma lymphopeniát idézhet elő és késlelteti kutyában a vesetrplm. kilökődését, feltéve, hogy a trpl. előtt és után is alkalmazták. Magas titerű heterológ ALS-t inficiálva kutyákba vesetrpll. műtét előtt és után, esetenként 350 napig is alkalmazták az antiserumot mellékhatás nélkül. Már a legelső injekciók után kifejezett lymphopenia állt be (27). Ezek a kísérletek útmutatóul szolgáltak a klinikai gyakorlat számára. A tisztított ALS-nek klinikai esetekben is megvolt az imsp. hatása, de egymagában nem tartják elegendőnek. Az ALS bizonyos fokú toxicitása miatt adjuvánsként egyrészt antilymphocytaglobulint is adtak im. a műtét előtt 5—35 napon át és utána is folytatták, másrészt Imurant és a műtét utáni első hónapban prednisont kapott a beteg szükség szerint. Először 8, rokondonor veséjével transzplantált vesebeteget, kik már többszörös krízisen estek át, kezeltek ilyen módon hónapokon át jó eredménnyel, később 20 betegből 19- nél hasonló eredményt értek el (37b). A legfontosabb változás a régi kezeléssel szemben az volt, hogy az ALS alkalmazása mellett mind az Imuran, mind a prednison adagját csökkenteni lehetett és úgy látszik, kedvező hatása volt a kritikus korai postoperatív periódusra. Azonban még további megfigyelésekre van szükség a serumbetegség veszélye és a serum nephrotoxikus hatása miatt. Hamburger (10a) összefoglaló véleményt ad a vesetrpl.-okról és állást foglal a túlzott optimizmussal szemben, mert 1. az eredeti krónikus betegség