Orvosi Hetilap, 1969. március (110. évfolyam, 9-13. szám)

1969-03-02 / 9. szám - Sáfrány László - Balázs Márta - Márton István: Primaer májrák

ORVOSI HETILAP bak, sárgásfehér színűek, néha ezüstösen csillogók. Könnyen felismerhető a p. m. a regenerációs gö­­böknél nagyobb, feltűnően kiemelkedő sárgásfehér képletek formájában is. A diffúz infiltratív típusú tumor felismerése makroskoposan nem lehetséges, és nehéz a diagnózis akkor is, ha a tumor a cirrho­­sisos göbökkel azonos nagyságú, de eltérő színű képleteket, esetleg confluáló szigeteket képez. Ilyen esetekben a célzott punctió biztosítja a diagnózist. A p. m. göbeire jellemző, hogy centrumuk nem süp­ped be, azaz rákköldök nem képződik (Orcel 35, Kendrey 10). Kivételesen azonban előfordulhat ez a jelenség (Pergola és mtsai 7 esetéből 1-ben 34, ma­gunk 27-ből 1-ben észleltük). Minthogy cirrhosisos májban metastasis rendkívül ritkán képződik (36, 37, 38), az ilyen májban látott tumort gyakorlati­lag mindig p. m.-nak kell tartani. Míg a máj áttéti daganatainak biopsiája cél­talan, hiszen a szövettani vizsgálatból a primaer tumorra többnyire nem következtethetünk (Bacher 39, és saját megfigyeléseink), p. m. gyanúja és bi­zonytalan makroskopos kép esetében a gyanús te­rület punctióját szükségesnek tartjuk. Annak elle­nére, hogy a p. m. spontán rupturája nem ritka és a tumorok punctió­ja általában nagyobb vérzéssel jár, 19 p. m. biopsiája során nagyobb vérzést, szö­vődményt nem észleltünk és ilyet az irodalomból sem ismerünk. Egyik esetünkben p. m. gyanúja alapján az előzetes cholecystektomia miatt vak­­biopsiát készültünk végezni, de a tervezett punctio előtt a máj jobb lebenyében ülő ökölnyi hepatoma spontán rupturája következett be halálos kimene­telű hasűri vérzéssel és így a biopsiára, mely fatá­lis lehetett volna, szerencsére nem került sor. 5. táblázat 27 primaer májrák esetében végzett laparoskopiás vizsgálat adatai (19 esetben célzott biopsiával kiegészítve) Eredményeinket az 5. táblázat ismerteti. Típu­sos képet 16 esetben láttunk, 10 esetben végeztünk biopsiát a diagnózis szövettani megerősítése céljá­ból. 4 esetben a tumor alapos gyanúját a biopsia igazolta. Nem volt típusos kép, ill. a tumor nem került látótérbe 7 esetben, de két diffúz, infiltratív tumor esetében a szövettani vizsgálat biztosította a helyes diagnózist. Laparoskopiás vizsgálattal 2 eset­ben tévesen állítottuk fel p. m. diagnózisát prim. biliaris, ill. durva göbös cirrhosis eseteiben. Pathologiai adatok Cirrhosis nélküli p. m.-ot mindössze két eset­ben észleltünk. Gall (40) osztályozását véve alapul, a cirrhosisok típusa a következő volt: postnekroti­­kus 45, posthepatitises 9, nutritionalis 12, biliaris 4, haemochromatosis 2. A májak súlya 940 és 7500 g között változott, átlagosan 2450 g. Normális súlya csupán 4, extrém fokban nagy (4000 g felett) pedig 6 esetben volt. Makroskopos megjelenési formáját tekintve megkülönböztethetünk ún. masszív formát, mely­ben egy nagy góc körül néhány kisebb fiókdaganat látható, nodularis formát, mely a máj egész állomá­nyában elszórtan elhelyezkedő diónyi-almányi cso­mókból áll, végül a diffúz formát, mely sokszor alig különíthető el szabad szemmel a cirrhosistól (Ackermann 41 felosztása). Anyagunkban 30 masszív, 40 noduláris, 4 dif­fúz formát észleltünk. Mint érdekességet kiemeljük 2 olyan esetünket, melyben a diffúz forma intrahe­­patikus cholekithiasissal szövődött. A mikroskopos klasszifikáció igen sokféle formá­ja ismeretes, tapasztalataink szerint azonban erőlte­tett a merev besorolás, mert egy daganaton belül a különböző területek igen eltérő szöveti felépítésűek. Így a legegyszerűbb és az áttekintést megkönnyítő felosz­tást alkalmazzuk és megkülönböztetünk: 1. hepatocel­lularis, 2. cholangiocellularis, 3 kevert (az előző két típus elemeit magában foglaló) formát. Tisztán hepatocellularis daganatot 58, cholangio­­cellularist 11, kevert típust 4 alkalommal láttunk, míg egyik esetünk primaer melanoma malignumnak bizo­nyult. A hepatocellularis daganatok csoportjában leggya­koribb a trabecularis és tubuláris forma (1. ábra), va­lamint ezek változatai voltak, azonban néhány külön­leges megjelenési formát is megfigyelhettünk, így 3 esetben óriássejtes (2. ábra), 2 hypernephroid és 1 eset­ben differenciált, sarcoméhoz hasonló részleteket tar­talmazó anaplastikus carcinomát láttunk. A hepato- és cholangiocellularis daganat elkülöní­tése néhány esetben nehézségekbe ütközött. Az elkülö­nítésben segítségünkre lehet a daganatsejtek epeelvá­lasztóképessége (1. ábra), glykogen tartalma, esetleg nyáktermelő tulajdonsága. Ezek között legállandóbb differenciáldiagnosztikus jelnek az epeelválasztó mű­ködést tartjuk, a glykogen tartalom — talán a post­­mortalis autolysis miatt — bizonytalan jelnek látszott. A nyáktermelő képesség ugyancsak nem adott értéke­síthető adatokat. Ezzel szemben értékes alapot szolgál­tatott az elkülönítésre a daganatok stromája, amely hepatocellularis carcinoma esetében mindig finom, re- Laparoskopia Biopsia Pozitív hisz­­­tologiai lelet Helyes diagnózis Típusos kép ........................... 16 10 10 16 Tumor alapos gyanúja . .4 4 * 4 Nem jellemző kép...............7 5 2 2 összesen .................................. 27 19 16 22 1. ábra. Tubularis szöveti szerkezetű hepatocellularis carcinoma. A lumenekben helyenként besűrűsödött epe­festék látható. (H.-e. festés, 160 X nagyítás)

Next