Orvosi Hetilap, 1969. december (110. évfolyam, 49-52. szám)
1969-12-07 / 49. szám - A Wilson-kór (hepato-lenticularis degeneratio) időszerű kérdései
2858 ORVOSI HETILAP a) Parkinson-szerű kép (Wilson-forma); kórbonctanilag dominál a lencsemag és a putamen bilateralis laesiója; b) pseudosclerosisos kép (Westphal-Strümpell forma); mikroszkóposan az agyban diffuse idegsejt-degeneratio és glia-infiltratio; c) abdominalis forma; a májcirrhosis dominál. Az a- és b-forma esetében rendszerint ideggyógyászhoz kerül a beteg, a belgyógyász (és a gyermekgyógyász) leginkább az abdominalis formával találkozik elsődlegesen. A májbetegség valódi jellegének felismerése ilyenkor problematikus lehet, különösen, ha az egyébként pathognomikus Kayser—Fleischer- (továbbiakban KF) gyűrű hiányzik. Egy ilyen esetünket ismertetjük. V. J., 18 éves férfibeteget gyaaekomastia miatt vettük fel a klinika endokrin osztályára. Mellei évek óta kissé nagyobbak, számára panaszt inkább visszatérő térdízületi fájdalom és éjszakai ágybavizelés okoz. A psychésen infantilis beteg endokrin kivizsgálása során elhúzódó pubertás jeleit találtuk; mindkét emlőnek megfelelően, szilványi mirigyállomány tapintható. A buccalis nyálkahártya hámsejtjeiben a sexchromatin férfi-típusú (3%). A 17-ketosteroid-ürítés kevesebb (átlagosan 7,4 mg/24 óra, vékonyréteg-chromatographiás szétválasztással ebből az androsteron-frakció: 1,55 mg), az oestrogen-ürítés normális (átlagosan 14,9 g/24 óra oestriol, Brown módszerével (2), oestron és oestradiol nem volt mérhető mennyiségben). EKG: jobb Tawaraszárblokk. Térdízületi röntgenfelvételen a bal femur medialis condylusán osteochondritis dissecans sec. Könignek megfelelő (1 cm hosszúságú) elváltozás látható; a lumbalis gerincről készült felvételen az I—II. sacralis szelvényen 2 mm-es tágasságú spina bifida látható. Fizikális vizsgálatkor feltűnt, hogy a máj bő ujjnyira tapintható, tömött, és a lép is jól elérhető, tompulata szélesebb. Vizelet, serum-bilirubin, thymol-turbiditas, LGOT: normális, BSP: 15 g/o, prothrombin: 65 százalék, alkalikus phosphatase: 10,5 BE, serum-albumin: 3,8, y-globulin: 1,6 g%. Nyelőcső-gyomor-röntgenvizsgálattal a cardia-tájon varicositas-okozta árnyékkiesések. Májvéna-katéterezéssel a vena hepatica occlusiv nyomása 16, a szabad vena hepatica-nyomás 3 Hgmm, ami a kettő közötti gradiens jelentős növekedését jelzi, és post- vagy perisinusoidalis típusú portalis hypertoniára utal. A májbiopsia szövettani lelete: jelentős periportalis kötőszövetfelszaporodás, állebenykés átépülés. A parenchyma-sejtekben szórványosan kisfokú zsíros degeneratio, a magokban glykogenvacuolisatio. A máj szövettani lelete terelte gyanúnkat ők irányába. Az anamnesisben sárgaság nem szerepelt; a beteg szülei egészségesek, unokatestvérek (!). Szemészeti vizsgálatkor KF-gyűrűt réslámpával sem lehetett kimutatni. Ideggyógyászati vizsgálat: jelzett több gócú neurológiai eltérések (kissé elmosódott beszéd, jobb oldalon centralis facialis paresis, jelzett Mingazzinitünet és Babinski-reflex, a bal láb Barré-helyzetben enyhén süllyed). A Wk-t a következő adatok igazolják: a serumban Coeruloplasmin nem volt mérhető mennyiségben [Ravin-test (17)], a vizeletben a rézürítés fokozott: 240 g/24 óra volt, és D-penicillamin kezelésre (0,9 g/die 3 napig) 1580 g/24 órára nőtt. Serum-húgysav: 2,9 mg%. A beteg 14 éves, panaszmentes, és klinikailag egészséges húgának coeruloplasminszintje normálisnak bizonyult. Therápiásan a betegnek rézben szegény étrendet rendeltünk; az általa fogyasztott ivóvízben nem volt mérhető mennyiségben réz, ezért ennek változtatása nem volt szükséges. Gyógyszeresen tartós D-penicillamin kezelést vezettünk be, napi 0,9 g-ot kapott intermittálóan. (A laboratóriumi vizsgálatok elvégzésében nyújtott segítségért köszönetet mondunk Szabó Lajos dr.nak és Renger Béla dr.-nak.) Másfél évvel a diagnosis felállítása, illetve a kezelés bevezetése után, jóllehet kezdetben általános állapota és májpróbái javultak, haematemesis lépett fel, és ennek kapcsán coma hepaticum alakult ki, ami irreversibilinek bizonyult, és exitushoz vezetett. A rencselet szerint előrehaladott májcirrhosis állott fenn; a vérzés az egyik megrepedt cardia-táji varixból származott. A máj réztartalma: 167 g/g szárazsúly. A beteg halálát végeredményben a májcirrhosis és következményes portalis hypertonia okozta; ezeket nem befolyásolhatta a betegségnek már előrehaladott szakaszában bevezetett penicillamin-kezelés. Wk-ban a következő laboratóriumi eltéréseket találjuk: b) a vizeletben: 1. rézürítés: 2. húgysavürítés: 3. phosphat-ürítés: 4. glycosuria (renalis): 5. aminoaciduria: fokozott : 100 g/24 óra fokozott fokozott lehetséges késői szakban A diagnosis alátámasztására szolgál D-penicillamin adása után a rézürítés vizsgálata: ha jelentősen fokozódik, Wk mellett szól. Még döntőbb a máj-punctatum réztartalmának meghatározása: egészségesekben 100 g/g, Kk-ban ~ 250—500 g/g szárazanyag (1, 22). A korai diagnosis eszközei Az elmúlt évtized tapasztalatai szerint a Wk eredményesen kezelhető, éspedig annál inkább, minél korábban kezdjük el, amikor ,még nem következtek be irreversibilis kórbonctani elváltozások (8). Elfogadott elv a klinikailag tünetmentes, de biokémiailag Wk-és egyének profilaktikus kezelése (3, 16, 22), ami csak akkor lehetséges, ha a betegséget ebben a stádiumban felismerjük. Ennek módja: 1. Keresni kell az eseteket, elsősorban a Wk-os betegek testvérei, vérrokonai között; a testvérek szűrővizsgálata elmulaszthatatlan orvosi kötelesség. 2. Vizsgáljuk a corneát, a máj és a lép nagyságát, idegrendszeri tüneteket keresünk, és májpróbákat végzünk. 3. Coeruloplasmin-meghatározás. Ha normális (és egyébként is egészségesnek találjuk a vizsgált egyént), Wk kizárható. Alacsony értékek-os beteg családjában elsősorban Wk jele; egyébként előfordul: újszülöttkor, sprite, nephrosis, gyermekkori hiányos tápláltság és anaemia esetén. Gyakorlatilag fontosabb, hogy Wk-os heterozygotákon, akikben a kérdéses génpárnak csak egyik tagja aknor a) a vér serumban: 1. Coeruloplasmin: 2. össz-réz: 3. direkt réz-frakció: 4. húgysav: csökkent : 20 mg% (normál értéke: 35—40 mg%) csökkent :70 g% emelkedett csökkent