Orvosi Hetilap, 1969. december (110. évfolyam, 49-52. szám)
1969-12-07 / 49. szám - A Wilson-kór (hepato-lenticularis degeneratio) időszerű kérdései
ORVOSI HETILAP máris, szintén alacsonyabb lehet a coeruloplasminszint, pedig ezeken sohasem fejlődik ki a Wk. Ilyenkor dönthet a máj réztartalmának meghatározása: heterozygotákban ± 213 g/g, Wilson-os homozygotákban ‡ 250 g/g szárazanyag (22). 4. Jellegzetesen viselkedik Wk-ban a vér aktivitási görbéje a/‘Cu izotóp orális adása után (Cuacetát vagysulfát). Egészségeseken 1—2 óra múlva a felszívódó réz adja az első, hegyes csúcsot; a gyors csökkenés abból adódik, hogy a máj felveszi a rezet; ezután lassú secundaer emelkedés következik 48—72 órán keresztül, ami a májban synthetizált coeruloplasminhoz kötött rézből származik. Wk-ban az első csúcs magasabb (fokozott felszívódás), a secundaer emelkedés viszont hiányzik. Sternlieb (20, 21) szerint a 48 órás és az 1—2 órás aktivitás hányadosa alkalmas a heterozygeták elkülönítésére. A Wilson-kór gyógyítása Miként már említettük, a Wk kifejlődéséhez két körülmény szükséges: endogén coeruloplasminhiány és exogén réz. Mivel a coeruloplasmin-készítménnyel történő substitutiós próbálkozások egyelőre nem vezettek kielégítő eredményre (10), a gyógyítás két iránya kézenfekvő: a) a szervezet rézfelvételének csökkentése, b) rézürítés fokozása. a) a) Réz-szegény diéta. Kerüljük a következő, rézben gazdag ételeket: máj, rákfélék, mogyoró, kakaó, csokoládé, borsó, kelkáposzta, SuCO/i-tal permetezett szőlő, mellőzzük rézedény használatát. Igen fontos az ivásra és ételek elkészítéséhez használt víz réztartalmának vizsgálata: ha 0,1 mg/l-t elér, nem szabad fogyasztani, vagy ioncserélővel demineralizálni kell (4). A rézfelszívódás gátlása. Leginkább a káliumszulfid (K2S) használatos, 3X20 mg/die adagban. Bár a kapszulázott gyógyszerforma magisztrális receptje ismert [Bp. Kai. sulfurat. 4,0, Amyl. tritic., Talc. albiss. aa. 16,0; M. f. pulvis, Div. in doses aequales No. CC, Da ad caps, gelatin (15)], gyógyszertechnológiailag körülményes az elkészítése, esetünkben nem sikerült ilyen úton alkalmas készítményhez jutni. Külföldön gyárilag előállítják. Ioncserélő gyantával is történik próbálkozás [Carbo- Resin (29)]. A rézfelvétel csökkentésére irányuló eljárások önmagukban nem elégségesek a Wk kezeléséhez, gyakorlatilag legfeljebb 1 mg-ig sikerül ily módon csökkenteni a réz bejutását. ad b) BAL, ECTA. A penicillamin felfedezése előtt voltak használatosak, hatásuk azonban nem kielégítő. D-penicillamin: Döntő fordulatot jelent a Wk gyógyításában (4, 24), ma még nem állítható biztosan, hogy végleg megváltoztatja a betegség prognosisát. Kémiai szerkezete: /?/l-dimethylcystein: CH„ I HS - C - CH - NH2 I CHS COOH Hatásmechanismusa: két molekula szoros kötést képez egy rézionnal, a keletkező chelat vízben jól oldódik, és a vesén át kiürül. A gyakorlatban a D- penicillamin használatos, mert az L isomer a pyridoxin anyagcserével interferál, és így toxikus. Átlagos adagja naponta 3X2—3 kapszula, a 150 mg, fontos azonban a vizelet réztartalmának időnkénti ellenőrzése, és szükség esetén a dosis emelése: a cél az, hogy a napi rézürítés elérje az 1000 g-át (16). Mellékhatások elkerülésére célszerű rövid szünetek közbeiktatása, pl. 5 napi szedés után 2 nap szünet. Mellékhatásként (18, 25) a kezelés kezdeti szakában leukopenia (ezt egyesek az egyidejűleg adott K2S-nak tulajdonítják), thrombopenia, bőrexanthema, láz fordulhat elő. Hónapokig, évekig tartó szedés után vashiány, bőrelváltozások (száraz, sérülékeny bőr, purpurák, haemorrhagiás vesiculák), nausea, az ízérzés elvesztése és nephrosis syndroma léphet fel. Általában a korai reakciók súlyosabbak, ezért a kezelés első hónapjaiban gyakori (hetenként egy-kétszeri) ellenőrzés szükséges. Gyanús tünetek esetén a D-penicillamint ki kell hagyni, később azonban fokozatosan emelkedő adagolással újból folytatható a kezelés. Ha ismét jelentkezne reakció, corticoiddal együtt adjuk. Párhuzamosan pyridoxin is adható. A gyakorlatban a mellékhatások jelentősége csekély. Lange (15) húsz esetében — jóllehet az össz-dosis egyeseknél 3 kg-ot is elért — gastrointestinalis panaszok fordultak elő szórványosan, és egy eestben a serum vas szint csökkenése, amelyet vas adásával jól lehetett befolyásolni. Klinikai javulás csak hónapok múlva várható, és a kezelésnek életfogytiglan kell tartania. A therápia eredményeként a klinikai tünetek visszafejlődésére lehet számítani, és évekig magatehetetlen betegek is visszanyerhetik munkaképességüket (16). Asymptomás Wk esetében a kezelés elvei hasonlóak: Sternlieb és Scheinberg (22) napi 1,0 g penicillamint ajánl: 42 klinikailag asymptomás Wk-os beteget részesítenek profilaktikusan tartós penicillamin-kezelésben (életkoruk 15 hónaptól 31 évig terjed). Lange 6 gyermeknek („Wilson-testvérek”) ad profilaktikusan napi 0,9 g D-penicillamint; a Wk biokémiai diagnosisának felállításakor 3—11 évesek voltak, 2—52 évi kezelés alatt egyikükön sem alakultak ki a Wk klinikai tünetei, fejlődésük zavartalan (16). A D-penicillamin-therápiának gyakorlatilag az a legfőbb hibája, hogy igen költséges. Ez azonban nem lehet akadálya egy más módon nem befolyásolható progressiv betegség eredményes kezelésének, különösen ha meggondoljuk, hogy a Wk igen ritka, a penicillamin a beteg otthonában adható, és ezáltal számos kórházi ápolási nap takarítható meg. Genetikai vonatkozások A Wk-hoz vezető réz-anyagcserezavar kialakulásáért egy pathologiás génpár felelős; a chromosoma-garnitúra mind számbelileg, mind alakilag normális (20, 21). Családi halmozódása megfelel a recessiv autosomaliás öröklésmenetnek, Wk csak ho l* 2859