Orvosi Hetilap, 1970. december (111. évfolyam, 49-52. szám)
1970-12-06 / 49. szám - Piroska Edit dr. - Mártonffy Katalin dr. - Brittig Ferenc dr. - Siklós István dr.: Újabb lehetőségek az insulinomák kórismézésében
Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. Belklinika (igazgató: Magyar Imre dr.), Radiológiai Klinika (igazgató: Zsebők Zoltán dr.), II. Kórbonctani Intézet (igazgató: Jellinek Harry dr.) és I. Sebészeti Klinika (igazgató: Rubányi Pál dr.) Újabb lehetőségek az insulinomák kórismézésében Piroska Edit dr., Mártonffy Katalin dr., Brittig Ferenc dr. és Siklós István dr. A vér cukortartalmának csökkenése nem diabeteses betegeken funkcionális és organikus okokra vezethető vissza. A funkcionális hypoglykaemia hátterében morfológiai eltérés nincs, a vércukor csökkenése nem jelentős, diétával egyensúlyban tartható. Különböző okokból létrejövő hypoglykaemia eredetét illetően utalunk a táblázatra. A pancreas endokrin állományából kiinduló tumorok irodalmát a közelmúltban foglalta össze Nagy —Rubányi—Siklós—Szűcs közleménye (24). Esetünk kapcsán az insulinoma felismerésére szolgáló eljárásokat ismertetjük, különös tekintettel a pancreas 75Semethioninnal végzett scintigraphiás vizsgálatára. Az általunk hozzáférhető irodalom szerint eddig csak egy esetben mutattak ki scintigraphiával insulinomát (30). Mint ismeretes, az insulinoma a pancreas bármely részében, sőt aberráns pancreas-szövetben is előfordulhat. A daganatok nagysága változó, átmérőjük néhány millimétertől több centiméterig terjedhet, környezetüktől élesen elhatárolódnak (14), s a Langerhans-szigetek elemeinek megfelelő sejtekből épülnek fel. Az insulinoma kórisme felállítása a következők segítségével lehetséges (19, 26): 1. A beteg gondos megfigyelése alapján észlelt klinikai tünetek [Whipple trias: a) a rosszullétet éhezés váltja ki; b) a rosszullét alatt igen alacsony a vércukorszint; c) iv. dextrose adása után a panaszok megszűnnek]; 2. rutin vércukor vizsgálatkor észlelt igen alacsony érték; 3. lapos cukorterhelési görbe vagy normális görbe, de a 2 órán túl mért értékek igen alacsonyak ; 4. cukorterhelést követő 5—6 órában legalább egy alkalommal 50 mg% alatti vércukorérték; 5. 72 órás éheztetési próba alatt a 12 óránként vizsgált vércukorértékek között legalább egy alkalommal 50 mg%-nál alacsonyabb vércukorérték (7); 6. iv. tolbutamid terhelés eredménye (a vércukorérték csökkenésének mértéke egészséges ember Orvosi Hetilap 1970. 111. évfolyam, 49. szám reken fél órával a beadás után a kiindulási értékhez viszonyítva nagyobb, mint 30%, diabetesben ennél kevesebb, spontán hypoglykaemiás esetekben viszont lényegesen több, sőt hypoglykaemiás coma is kialakulhat); 7. patkány-diaphragma és epidycimalis zsírszövet glukóz felhasználása (ILA , insulin like activity), fokozott (Wright, 1960); 8. a plasma immunológiailag mérhető insulintartalma radioimmunoassay-vel (IRI) meghatározva magas (Yalow and Berson, 1960); 9. 1-leucin terhelésre hypoglykaemia; 10. az adenoma lokalizálására: a pancreas scintigraphia (a beteget igen kevéssé terheli); 11. az art. mesenterica sup. és az art. coeliaca simultán katéterezésével végzett arteriographia (igen körülményes, kockázatos, a beteget nagymértékben megterheli). Esetünk ismertetése Ny. J.-né, 28 éves nőbeteg, családi és előző anamnesise negatív. Panaszai 4 évvel ezelőtt kezdődtek, a hajnali órákban bekövetkező eszméletvesztéses rohamokból álltak. A beteget agyi térszűkítő folyamat, morbus sacer irányában vizsgálták. Az elvégzett angiographia, PEG vizsgálat negatív eredményt adott. EEG: jobb oldali epileptogén góc nem zárható ki, bal oldali secundaer góccal társulva. Bár a terheléses vércukorgörbe igen lapos volt és már ekkor felmerült hyperinsulinismus lehetősége, betegségét mégis morbus sacernak tartották és Sertan, valamint Neophedan kezelésben részesítették. E therápia ellenére ismételten jelentkező rosszullétek miatt egy évvel később ismét ideggyógyászati osztályra került. 1969 júniusban végzett EEG vizsgálat lelete: masszív elsősorban agytörzsi károsodásra utaló görbe. Bal oldalt parietalisan diszkrét fokális tünetek. Diffúz corticalis működési zavar (tumor, vérzés, egyéb organikus laesio is szóba jön. A kép hypoglykaemia ellen szól!). Az ismételten észlelt alacsony vércukorértékek miatt további vizsgálatok céljából az I. sz. Belgyógyászati Klinikára helyezik a beteget. Felvételi státus: fizikális vizsgálat: közepesen táplált nőbeteg, arca kissé myxoedemára emlékeztető. Tensio: 160/60 Hgmm. Pulzus: 92/min. Az anamnesis felvételekor feltűnik, hogy beszéde kissé vontatott, sok, mindennapi tevékenységére családi vonatkozású adatra nem emlékszik. Saját bevallása szerint is az utóbbi időben igen feledékeny lett. Laboratóriumi leletek: vizelet: fs.: 1014, egyéb kóros nem észlelhető. Sülly.: 28 mm/óra. Kolloid láb. próbák, se. bi.: normálisak. Со.: neg. Mennyiségi és minőségi vérképben eltérést nem találtunk. Alk. phosnh.: 12 KAE. ismételten 9 KAE. Endogen kreatinin clearance: 74 ml. Se. kreat.: 0.87 mg°/n. Se. Na: 140 maequA, se. K: 8.9 maequa, se összfehérje: 7.3 g°/n. Első, lényeges eltérést nem mutat LE sejt: ismételten negatív. Se. cholest.: 284 mg°/n, ismételten 272 mg°/n. Se. fehérjéhez kötött jód: 3 y°/n. Fractionált próbareggeli: maximális aciditási érték 38/54. 17-ketosteroid: 3.3 mg/24 óra. Ketogén steroid - 6.6 mg/24 óra. Humactid iv. terhelés: vércortisol alapérték 21,6%. Két óra múlva: 53 y°/n (normál értékek). Kétirányú koponya-rtg: eltérést nem mutat, sella normális. EKG: kóros repolarisatio. Mellkas rtg: tüdő negatív, szív balra egy ujjal nagyobb, a pulmonalis íve elődomborodik. Gyomor-bél rtg: oesophaguson a kontrasztanyag akadálytalanul halad végig, cardia szabad. Gyomor horog alakú jó tónusú. Bulbus spontán telődik, ürülése szakaszos. Duodenumpatkó lefutása szabályos. A beteg vizsgálatkor nyomásérzékenységet nem jelez. A rutin vizsgálat végzésekor vércukorértékét 45 mg°/n-nak találtuk (orthotoluidin módszer). Szédüléssel, gyengeséggel, beszűkült tudatállapottal járó rosszullét alatt vércukor 34 mg%. Fenti rosszullétet 2pot