Orvosi Hetilap, 1976. február (117. évfolyam, 5-9. szám)

1976-02-01 / 5. szám - Gergely Mihály - Imre József: A Roux-kacs alkalmazásának helye a mai sebészetben

Szegedi Orvostudományi Egyetem, I. Sebészeti Klinika (igazgató: Petri Gábor dr.) A Roux-kacs alkalmazásának helye a mai sebészetben Gergely Mihály dr.­ és Imre József dr. Már a sebészet ugrásszerű fejlődésének kezdetén, a századforduló táján nyilvánvalóvá vált a sebé­szek előtt, hogy a tápcsatorna egyes részeinek el­távolítása feltételezi a kimetszett szakasz pótlását és a folytonosság helyreállítását. A gyomor cson­kolásával kapcsolatos próbálkozások a múlt szá­zad 80-as éveinek elejéről közismertek; a nehézsé­geket a fejlődő varrástechnika, az antisepsist fel­váltó asepsis hatása és talán leginkább a kudar­cok tanulságai közösen küzdöttek le. A gastroen­­tero­anastomosis (GEA) ma elfogadott formáinak kialakítása már a fekélybetegség műtéti kezelésé­nek létrejöttéhez­ is kapcsolódik és történetének összefoglalása érdekes és elgondolkodtató olvas­mány (60). Az 1935-ben írt tanulmány adatai rész­ben témánkhoz is kapcsolódnak. Az akkori kor sebésze számára lényegesen több technikai nehézséget jelentett a nyelésképte­lenségig súlyosbodó, rendszerint tisztázatlan kór­okú dysphagia. A benignus alapbetegség esetén évekig, sőt olykor egy életen át gyomorsipollyal tengődő beteg látványa érthetően a nyelőcső hely­reállítására, illetve pótlására ösztönzött. A megol­dás 1907-ig váratott magára; ekkor közölte Roux (75) — majd nem sokkal utána Herzen (41) — azt a műtéti eljárást, amely antethoracalis nyelőcső­­plastica néven vált ismertté és amelynek alapja az a jelentős felismerés volt, hogy az éhbélből az egyenes jejunalis értörzsek lekötésével és az ér­árkádok megőrzésével hosszú, jó vérellátású és motoros funkciójú — isoperistalticus —, pótlásra kiválóan alkalmas bélkacs, helyesebben béldarab alakítható ki. Ezt az ún. Roux-kacsot azóta a hely­reállító gastroenterológiai sebészet a mai napig számos célra, de lényegében azonos technikával alkalmazza. Ugyanakkor a vonatkozó irodalmi uta­lások áttekintésekor feltűnik, hogy ezen módszert egyesek (28, 86, 92) nem tartják eléggé biztonsá­gosnak — feltehetően a helytelenül alkalmazott eljárás kudarcaival diskreditálva a Roux-kacs használhatóságát. Intézetünkben az évek során jelentős számú, eddig több mint 300 Roux-kacs alkalmazásával végzett műtét kedvező tapasztalatai arra indítot­tak, hogy eredményeinket ismertessük. E munka egyben alkalmat ad arra is, hogy a jejunummal végzett pótló-helyreállító műtétek következetlen és zavaros terminológiáját megkíséreljük fogal­maiban tisztázni. Történeti áttekintés. Az első GEA-t Anton Woelfler készítette Bécsben, Billroth klinikáján, 1881 szeptemberének végén, tulajdonképpen a je­lenlevő Nicoladoni javaslatára. Ezt az első, sikeres műtétet számos balsiker követte, ami a sebészeket a műtéti technika állandó formálására késztette. A hosszú afferens kacs sok szövődmény forrása volt; ezt küszöbölte ki ugyancsak Woelfler 1883-ban oly módon, hogy a jejunumot átmetszette, az aboralis bélszakaszt a gyomorral — antecolicusan — ana­­stomozálta, az oralis vagy afferens kacsot pedig az előző jejunumszakasz oldalába szájaztatta (1. áb­ra, a. cit. 60). Ezzel lényegében azt az Y formájú bélkacs- és anastomosis-elrendezést írta le, melyet ma mindenki Roux-féle Y-anastomosisnak ismer. Az eljárást végül is valóban a híres francia sebész népszerűsítette, de csak 14 évvel később, 1897-ben közölt műtéti anyagával; ekkor 29, de már retro­­colicus ,,Roux en Y” anastomosis (1. ábra, b) ta­pasztalatairól számolt be (cit. 60). Már most szük­ségesnek látszik megemlíteni, hogy ez az anató­miai, illetve műtéti elrendezés még nem fedi a Roux-kacs fogalmát. A szellemes módszer, bár az afferens kacs syndroma lehetőségét nyilvánvalóan kiküszöbölte, mégsem terjedt el; rövidesen kide­rült ugyanis, hogy a jejunumban a gyomorral ké­szült anastomosis közelében viszonylag gyakran emésztéses fekély képződik, annak minden súlyos panaszával és szövődményével együtt. Úgy tűnik, Peterson (cit. 33), illetve Exalto figyeltek fel erre először, 1909 körül (27). Utóbbi kísérletesen ku­tyákon is igazolta a GEA közelében a lúgos emész­tőnedvek gyomorsavat közömbösítő hatásának je­lentőségét (27). E megfigyeléseket később — 1923 — mások is megerősítették (58). Valójában ezek a vizsgálatok magyarázták meg azt, hogy az ún. Braun-anastomosis — a ha­gyományos hosszú, ún. dupla jejunum-kacs (2. áb­ra, c) antecolicus GEA-hoz való felhasználásakor az afferens és efferens bélszakasz közötti oldal az oldalhoz bélösszeköttetés — hosszú távon miért előnytelen. Ugyancsak ily módon érthető az is, hogy miért nem jelentett előrelépést Chaput eljá­rása, aki 1894-ben Braun­sipoly védelmében, afö­lött még át is vágta az afferens kacsot (cit. 60). Ezt a megoldást, illetve valamely változatát ma a gyo­mornak dupla jejunum-kaccsal való pótlásakor a reflux-oesophagitis megelőzésére (92), illetve gyó­gyítására (11) javasolják. Miután a századforduló éveiben többen is fel­ismerték a GEA készítésének legjobb és ma is hasz­nálatos módját — a közvetlen flexura utáni rövid odavezető jejunum-szakasz anastomozálása a gyo­mor hátsó falához, vagy resectióhoz a gyomor­csonkhoz — a Roux-féle Y-anastomosis mint GEA elvesztette jelentőségét. Az évek során néhányszor feltámadt ugyan, így például időnként az ún. post­­resectiós syndroma kezelésében (16, 17, 19), a hasz­nos és szellemes szájadékképzés az őt megillető helyet végül is a gyomor és nyelőcső Roux-kac­­­csal való rutinszerű pótlásánál nyerte el. * Új munkahelye: Szentes, Városi Tanács Kórhá­za, általános sebészeti osztály. Orvosi Hetilap 1976. 117. évfolyam, 5. szám 1*

Next