Orvosi Hetilap, 1976. február (117. évfolyam, 5-9. szám)
1976-02-01 / 5. szám - Gergely Mihály - Imre József: A Roux-kacs alkalmazásának helye a mai sebészetben
Szegedi Orvostudományi Egyetem, I. Sebészeti Klinika (igazgató: Petri Gábor dr.) A Roux-kacs alkalmazásának helye a mai sebészetben Gergely Mihály dr. és Imre József dr. Már a sebészet ugrásszerű fejlődésének kezdetén, a századforduló táján nyilvánvalóvá vált a sebészek előtt, hogy a tápcsatorna egyes részeinek eltávolítása feltételezi a kimetszett szakasz pótlását és a folytonosság helyreállítását. A gyomor csonkolásával kapcsolatos próbálkozások a múlt század 80-as éveinek elejéről közismertek; a nehézségeket a fejlődő varrástechnika, az antisepsist felváltó asepsis hatása és talán leginkább a kudarcok tanulságai közösen küzdöttek le. A gastroenteroanastomosis (GEA) ma elfogadott formáinak kialakítása már a fekélybetegség műtéti kezelésének létrejöttéhez is kapcsolódik és történetének összefoglalása érdekes és elgondolkodtató olvasmány (60). Az 1935-ben írt tanulmány adatai részben témánkhoz is kapcsolódnak. Az akkori kor sebésze számára lényegesen több technikai nehézséget jelentett a nyelésképtelenségig súlyosbodó, rendszerint tisztázatlan kórokú dysphagia. A benignus alapbetegség esetén évekig, sőt olykor egy életen át gyomorsipollyal tengődő beteg látványa érthetően a nyelőcső helyreállítására, illetve pótlására ösztönzött. A megoldás 1907-ig váratott magára; ekkor közölte Roux (75) — majd nem sokkal utána Herzen (41) — azt a műtéti eljárást, amely antethoracalis nyelőcsőplastica néven vált ismertté és amelynek alapja az a jelentős felismerés volt, hogy az éhbélből az egyenes jejunalis értörzsek lekötésével és az érárkádok megőrzésével hosszú, jó vérellátású és motoros funkciójú — isoperistalticus —, pótlásra kiválóan alkalmas bélkacs, helyesebben béldarab alakítható ki. Ezt az ún. Roux-kacsot azóta a helyreállító gastroenterológiai sebészet a mai napig számos célra, de lényegében azonos technikával alkalmazza. Ugyanakkor a vonatkozó irodalmi utalások áttekintésekor feltűnik, hogy ezen módszert egyesek (28, 86, 92) nem tartják eléggé biztonságosnak — feltehetően a helytelenül alkalmazott eljárás kudarcaival diskreditálva a Roux-kacs használhatóságát. Intézetünkben az évek során jelentős számú, eddig több mint 300 Roux-kacs alkalmazásával végzett műtét kedvező tapasztalatai arra indítottak, hogy eredményeinket ismertessük. E munka egyben alkalmat ad arra is, hogy a jejunummal végzett pótló-helyreállító műtétek következetlen és zavaros terminológiáját megkíséreljük fogalmaiban tisztázni. Történeti áttekintés. Az első GEA-t Anton Woelfler készítette Bécsben, Billroth klinikáján, 1881 szeptemberének végén, tulajdonképpen a jelenlevő Nicoladoni javaslatára. Ezt az első, sikeres műtétet számos balsiker követte, ami a sebészeket a műtéti technika állandó formálására késztette. A hosszú afferens kacs sok szövődmény forrása volt; ezt küszöbölte ki ugyancsak Woelfler 1883-ban oly módon, hogy a jejunumot átmetszette, az aboralis bélszakaszt a gyomorral — antecolicusan — anastomozálta, az oralis vagy afferens kacsot pedig az előző jejunumszakasz oldalába szájaztatta (1. ábra, a. cit. 60). Ezzel lényegében azt az Y formájú bélkacs- és anastomosis-elrendezést írta le, melyet ma mindenki Roux-féle Y-anastomosisnak ismer. Az eljárást végül is valóban a híres francia sebész népszerűsítette, de csak 14 évvel később, 1897-ben közölt műtéti anyagával; ekkor 29, de már retrocolicus ,,Roux en Y” anastomosis (1. ábra, b) tapasztalatairól számolt be (cit. 60). Már most szükségesnek látszik megemlíteni, hogy ez az anatómiai, illetve műtéti elrendezés még nem fedi a Roux-kacs fogalmát. A szellemes módszer, bár az afferens kacs syndroma lehetőségét nyilvánvalóan kiküszöbölte, mégsem terjedt el; rövidesen kiderült ugyanis, hogy a jejunumban a gyomorral készült anastomosis közelében viszonylag gyakran emésztéses fekély képződik, annak minden súlyos panaszával és szövődményével együtt. Úgy tűnik, Peterson (cit. 33), illetve Exalto figyeltek fel erre először, 1909 körül (27). Utóbbi kísérletesen kutyákon is igazolta a GEA közelében a lúgos emésztőnedvek gyomorsavat közömbösítő hatásának jelentőségét (27). E megfigyeléseket később — 1923 — mások is megerősítették (58). Valójában ezek a vizsgálatok magyarázták meg azt, hogy az ún. Braun-anastomosis — a hagyományos hosszú, ún. dupla jejunum-kacs (2. ábra, c) antecolicus GEA-hoz való felhasználásakor az afferens és efferens bélszakasz közötti oldal az oldalhoz bélösszeköttetés — hosszú távon miért előnytelen. Ugyancsak ily módon érthető az is, hogy miért nem jelentett előrelépést Chaput eljárása, aki 1894-ben Braunsipoly védelmében, afölött még át is vágta az afferens kacsot (cit. 60). Ezt a megoldást, illetve valamely változatát ma a gyomornak dupla jejunum-kaccsal való pótlásakor a reflux-oesophagitis megelőzésére (92), illetve gyógyítására (11) javasolják. Miután a századforduló éveiben többen is felismerték a GEA készítésének legjobb és ma is használatos módját — a közvetlen flexura utáni rövid odavezető jejunum-szakasz anastomozálása a gyomor hátsó falához, vagy resectióhoz a gyomorcsonkhoz — a Roux-féle Y-anastomosis mint GEA elvesztette jelentőségét. Az évek során néhányszor feltámadt ugyan, így például időnként az ún. postresectiós syndroma kezelésében (16, 17, 19), a hasznos és szellemes szájadékképzés az őt megillető helyet végül is a gyomor és nyelőcső Roux-kaccsal való rutinszerű pótlásánál nyerte el. * Új munkahelye: Szentes, Városi Tanács Kórháza, általános sebészeti osztály. Orvosi Hetilap 1976. 117. évfolyam, 5. szám 1*