Orvosi Hetilap, 1977. március (118. évfolyam, 10-13. szám)

1977-03-06 / 10. szám - Sas Géza - Boros Mihály: A disseminált intravascularis coagulatio (DIC) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései

Orvostovábbképző Intézet, I. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Pálos Á. László dr.), Szegedi Orvostudományi Egyetem, Sebészeti Klinika (igazgató: Petri Gábor dr.) A disseminált intravascularis coagulatio (DIC) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései Sas Géza dr. és Boros Mihály dr. Csaknem tíz esztendő telt el azóta, hogy e közle­mény szerzői elsőkként ismertették részletesebben a hazai irodalomban a disseminált intravascularis coagulatio (DIC) általános kérdéseit (6, 40). Igaz, akkor még másokhoz hasonlóan a defibrinációs syndroma, ill. consumptiós coagulopathia elneve­zéseket használtuk. Noha a DIC megjelölés sem szerencsésebb az előzőeknél, a konvenció alapján mégis célszerű ezt alkalmazni (8). Közleményünk megírására több indíték veze­tett bennünket. Említett munkáinkban a DIC he­parin therapiájának ésszerű volta mellett érvel­tünk, ami akkoriban igen merésznek látszott, jól­lehet az elméleti megfontolásokat sikeresen kezelt esetek ismertetésével is alátámasztottuk (6). Az elmúlt években szerzett tapasztalatok alapján azonban ma már úgy érezzük, hogy a heparin kezelés a DIC-ben túlzottan is népszerű, amit a kérdés nagyfokú leegyszerűsítésére vezetünk visz­­sza. Többször láttuk, hogy megfelelő laboratóriu­mi eljárások mellőzésével DIC-nek tartott vérzés miatt a beteg heparint kapott, súlyos következ­ményekkel. Azt is tapasztaltuk azonban, hogy a heparin therapia eredményessége a valódi DIC ese­tekben is elmarad az állatkísérletek alapján várt értéktől. Nagy nehézséget jelent, hogy ma sem áll rendelkezésünkre olyan egyszerű és gyors, nagy sensitivitású és specificitású laboratóriumi diag­nosztikus módszer, amely a therápia optimális megválasztását egyértelműen lehetővé tenné. Ugyanakkor a klinikum legkülönbözőbb terüle­teiről merül fel az igény a DIC felismerésére és kezelésére. Mindezek alapján tartjuk szükségesnek, hogy irodalmi és a saját, a medicina két alapvető terü­letén szerzett tapasztalataink összegezése alapján a DIC diagnosztikájának és kezelésének legfonto­sabb kérdéseit összefoglaljuk. Néhány konkrét esetünk ismertetésével pedig a tévedések és hibák tanulságait illusztráljuk. Orvosi Hetilap 1977. 118. évfolyam, 10. szám A DIC diagnosztikájának elvi kérdései A DIC diagnosztikus információforrásai kli­nikai és laboratóriumi jellegűek. A klinikai vizsgálatok részben a diffus hyper­­coagulatio következményeinek (haemorrhagiás diathesis és szerv-necrosisok), részben pedig az alapbetegség tisztázására irányulnak. A DIC ugyanis sohasem „sui generis” pathológiai törté­nés, hanem mindig valamilyen alapbetegség kö­vetkezménye. Egyre emelkedik azoknak a betegségeknek a száma, melyek kapcsán DIC-ről számoltak be, a gyakorlatban azonban a legtöbbször daganatos megbetegedések, sepsis, shock, szülészeti kórké­pek (abruptio placentae, halott magzat syndroma stb.) kapcsán fellépő vérzés esetén gondolhatunk a DIC kialakulására. A haemostasis-zavar és az alapbetegség kö­rülhatárolására a szokásos klinikai információfor­rások szolgálnak. Az anamnesis tisztázhatja az alapbetegséget és azt, hogy nem öröklődő, conge­­nitalis vérzékenységről van szó. Ugyanakkor a pontos anamnesis sokszor elkerülhetővé teszi, hogy olyan esetekben is DIC-et diagnosztizáljunk, ami­kor más kórfolyamat okozza a súlyos vérzést. Egy 32 éves férfi stromectomiája után súlyos vérzés lépett fel a műtéti területen. Előzőleg hae­morrhagiás diathesisre utaló tünetei nem voltak. A műtét előtti napokban megfázott, hőemelkedése volt, ami miatt Istopyrint (thrombocyta aggregatio gátlás!) kapott. Már a műtét során feltűnt, hogy a beteg vér­zékenyebb a szokásosnál. Az operatio után néhány órával súlyos utóvérzés lépett fel, suffocatio miatt tracheotomia történt. A revízió alá vett műtéti terü­leten nem találtak lokális okot, ami a vérzést magya­rázta volna. A vérzés parenchymás jellegű volt, ami­ből DIC-re következtettek és heparint adtak. A vér­zés nagymértékben fokozódott, szívmegállás miatt resuscitatióra került sor. A beteg tensiója csak nagy mennyiségű vér folyamatos transzfúziójával volt tart­ható. A konzílium során kiderült, hogy a beteg férfi hozzátartozói közt többen vérzékenyek. Így feltéte­leztük, hogy a latens vérzékenységet az acetylsalicyl­­sav szedése manifesztálta, s amelyet a heparin adás tovább súlyosbított. Elvégeztük az ekkor lehetséges haemostasis vizsgálatokat, normál thrombocyta-szá­­mot és reptilase időt találtunk megnyúlt thrombin idővel. Protaminszulfát és thrombocyta-dús friss plasma adása után néhány órával a vérzés teljesen megszűnt, a beteg vérnyomása normalizálódott és végül teljesen gyógyultan távozott. Később a részle­tes laboratóriumi vizsgálatok igazolták a latens „A” típusú haemophiliát. Az eset tanulsága, hogy az an­amnesis és a laboratóriumi vizsgálatok mellőzésével heparin kezelést indikáltak a postoperatív vérzés csil­lapítására és a téves indikáció miatt a beteg majd­nem elvérzett. A fizikális vizsgálat a beteg aktuális státusá­nak pontos regisztrálása révén nyújt értékes in­formációt. A vérzékenységre akut, többnyire mű­téti esetekben a szinte csillapíthatatlan szivárgó típusú vérzés hívhatja fel a figyelmet. Chronikus formákban különböző haemorrhagiás bőrjelensé­gek (suffusiók, petechiák) utalnak az alvadásza­­varra. A helyes diagnózis megállapítását elősegít­heti, ha a fibrinkicsapódás következtében kiala­kuló szervkárosodások tünetei is fennállnak, bár a szöveti hypoxia, toxikus hatások mikrothrom­­bosis nélkül is éppúgy okozhatják a parenchymás 1*

Next