Orvosi Hetilap, 1977. március (118. évfolyam, 10-13. szám)
1977-03-06 / 10. szám - Sas Géza - Boros Mihály: A disseminált intravascularis coagulatio (DIC) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései
Orvostovábbképző Intézet, I. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Pálos Á. László dr.), Szegedi Orvostudományi Egyetem, Sebészeti Klinika (igazgató: Petri Gábor dr.) A disseminált intravascularis coagulatio (DIC) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései Sas Géza dr. és Boros Mihály dr. Csaknem tíz esztendő telt el azóta, hogy e közlemény szerzői elsőkként ismertették részletesebben a hazai irodalomban a disseminált intravascularis coagulatio (DIC) általános kérdéseit (6, 40). Igaz, akkor még másokhoz hasonlóan a defibrinációs syndroma, ill. consumptiós coagulopathia elnevezéseket használtuk. Noha a DIC megjelölés sem szerencsésebb az előzőeknél, a konvenció alapján mégis célszerű ezt alkalmazni (8). Közleményünk megírására több indíték vezetett bennünket. Említett munkáinkban a DIC heparin therapiájának ésszerű volta mellett érveltünk, ami akkoriban igen merésznek látszott, jóllehet az elméleti megfontolásokat sikeresen kezelt esetek ismertetésével is alátámasztottuk (6). Az elmúlt években szerzett tapasztalatok alapján azonban ma már úgy érezzük, hogy a heparin kezelés a DIC-ben túlzottan is népszerű, amit a kérdés nagyfokú leegyszerűsítésére vezetünk viszsza. Többször láttuk, hogy megfelelő laboratóriumi eljárások mellőzésével DIC-nek tartott vérzés miatt a beteg heparint kapott, súlyos következményekkel. Azt is tapasztaltuk azonban, hogy a heparin therapia eredményessége a valódi DIC esetekben is elmarad az állatkísérletek alapján várt értéktől. Nagy nehézséget jelent, hogy ma sem áll rendelkezésünkre olyan egyszerű és gyors, nagy sensitivitású és specificitású laboratóriumi diagnosztikus módszer, amely a therápia optimális megválasztását egyértelműen lehetővé tenné. Ugyanakkor a klinikum legkülönbözőbb területeiről merül fel az igény a DIC felismerésére és kezelésére. Mindezek alapján tartjuk szükségesnek, hogy irodalmi és a saját, a medicina két alapvető területén szerzett tapasztalataink összegezése alapján a DIC diagnosztikájának és kezelésének legfontosabb kérdéseit összefoglaljuk. Néhány konkrét esetünk ismertetésével pedig a tévedések és hibák tanulságait illusztráljuk. Orvosi Hetilap 1977. 118. évfolyam, 10. szám A DIC diagnosztikájának elvi kérdései A DIC diagnosztikus információforrásai klinikai és laboratóriumi jellegűek. A klinikai vizsgálatok részben a diffus hypercoagulatio következményeinek (haemorrhagiás diathesis és szerv-necrosisok), részben pedig az alapbetegség tisztázására irányulnak. A DIC ugyanis sohasem „sui generis” pathológiai történés, hanem mindig valamilyen alapbetegség következménye. Egyre emelkedik azoknak a betegségeknek a száma, melyek kapcsán DIC-ről számoltak be, a gyakorlatban azonban a legtöbbször daganatos megbetegedések, sepsis, shock, szülészeti kórképek (abruptio placentae, halott magzat syndroma stb.) kapcsán fellépő vérzés esetén gondolhatunk a DIC kialakulására. A haemostasis-zavar és az alapbetegség körülhatárolására a szokásos klinikai információforrások szolgálnak. Az anamnesis tisztázhatja az alapbetegséget és azt, hogy nem öröklődő, congenitalis vérzékenységről van szó. Ugyanakkor a pontos anamnesis sokszor elkerülhetővé teszi, hogy olyan esetekben is DIC-et diagnosztizáljunk, amikor más kórfolyamat okozza a súlyos vérzést. Egy 32 éves férfi stromectomiája után súlyos vérzés lépett fel a műtéti területen. Előzőleg haemorrhagiás diathesisre utaló tünetei nem voltak. A műtét előtti napokban megfázott, hőemelkedése volt, ami miatt Istopyrint (thrombocyta aggregatio gátlás!) kapott. Már a műtét során feltűnt, hogy a beteg vérzékenyebb a szokásosnál. Az operatio után néhány órával súlyos utóvérzés lépett fel, suffocatio miatt tracheotomia történt. A revízió alá vett műtéti területen nem találtak lokális okot, ami a vérzést magyarázta volna. A vérzés parenchymás jellegű volt, amiből DIC-re következtettek és heparint adtak. A vérzés nagymértékben fokozódott, szívmegállás miatt resuscitatióra került sor. A beteg tensiója csak nagy mennyiségű vér folyamatos transzfúziójával volt tartható. A konzílium során kiderült, hogy a beteg férfi hozzátartozói közt többen vérzékenyek. Így feltételeztük, hogy a latens vérzékenységet az acetylsalicylsav szedése manifesztálta, s amelyet a heparin adás tovább súlyosbított. Elvégeztük az ekkor lehetséges haemostasis vizsgálatokat, normál thrombocyta-számot és reptilase időt találtunk megnyúlt thrombin idővel. Protaminszulfát és thrombocyta-dús friss plasma adása után néhány órával a vérzés teljesen megszűnt, a beteg vérnyomása normalizálódott és végül teljesen gyógyultan távozott. Később a részletes laboratóriumi vizsgálatok igazolták a latens „A” típusú haemophiliát. Az eset tanulsága, hogy az anamnesis és a laboratóriumi vizsgálatok mellőzésével heparin kezelést indikáltak a postoperatív vérzés csillapítására és a téves indikáció miatt a beteg majdnem elvérzett. A fizikális vizsgálat a beteg aktuális státusának pontos regisztrálása révén nyújt értékes információt. A vérzékenységre akut, többnyire műtéti esetekben a szinte csillapíthatatlan szivárgó típusú vérzés hívhatja fel a figyelmet. Chronikus formákban különböző haemorrhagiás bőrjelenségek (suffusiók, petechiák) utalnak az alvadászavarra. A helyes diagnózis megállapítását elősegítheti, ha a fibrinkicsapódás következtében kialakuló szervkárosodások tünetei is fennállnak, bár a szöveti hypoxia, toxikus hatások mikrothrombosis nélkül is éppúgy okozhatják a parenchymás 1*