Orvosi Hetilap, 1985. február (126. évfolyam, 5-8. szám)

1985-02-03 / 5. szám - Hutter Károly - Deli László - Katona András - Orosz István: Subclavia punkció - rutineljárás (?) Eredmények és szövődmények

súlyos állapotban volt, és életkilátásaik e nélkül is nagyon rosszak voltak. Ez azonban természetesen nem „hatalmazhat fel” minket a lethalis subclavia punkciós szövődmények okozására. Az utóbbi öt év­ben már csak a világirodalomban is a legtöbbet tár­gyalt két szövődményt észleltük: 6 pleurasérülé­­sünk és 4 subclaviathrombosisunk volt. Ha csak ezt nézzük: 434 beavatkozásból 10 szövődmény, ha­láleset nélkül, akkor ez igen jó eredmény lenne; 2,3% világirodalmi összehasonlításban is jó. Megbeszélés A centrális nagy vénák használatának szüksé­gességéről az intenzív betegellátásban ma már nem lehet vitatkozni. Módozatairól annál inkább. Né­hány, perifériás behatolási módot választó szerző­től eltekintve (14) mindenki a nagyvénák percután punkcióját javasolja. A véna femorális használa­tát ma már legfeljebb a gyermekgyógyászatban le­het elfogadni (5, 6), de a gyakori és súlyos szövőd­mények csak egyéb lehetőségek hiányában engedé­lyezik ezt a behatolási módot. A felső testfél, nyak és véna subclavia tekintetében azonban megoszla­nak a vélemények. A supra- és infraclavicularis punkciós módszer között, következményeit, szövőd­ményeit tekintve nem sok különbség van. A supra­clavicularis módszer bevezetője, Yoffa (25) az ope­ráció közbeni jobb hozzáférhetőséget, a kövéreken való jobb eredményeket és a katéter könnyebb be­vezetését hangsúlyozza. Ezzel szemben Aubaniac (1) és hívei az infraclavicularis behatolást tartják biz­tonságosabbnak. Mi is ez utóbbi módszert vezettük be, elsősorban Széll és Gaál (19, 20) közleményeinek hatására. Csak érintőlegesen jegyezzük meg, hogy nagy anyagon a legkedvezőbbnek a jugularis inter­na punkció látszik (5, 6, 15), bár itt is fordultak elő halálos szövődmények (18). Anyagunkat, tapasztalatainkat Burr­ és Ahne­feld (6) összefoglaló munkájával hasonlítottuk össze, melyben a szerzők a subclavia katéterezést igen bő irodalmi háttér mellett teljes részletességgel tár­gyalják. Mi magunk alapvető iránymutató könyv­nek tekintjük, ajánlásait néhány részletkérdéstől eltekintve teljes mértékben magunkévá tettük. 15 pleurasérülésünk — ezek mind egyértelműen behatolási hibák — 1,3%-os előfordulást jelent. Lamboy és mtsai (10) cadaveren végeztek subclavia punkciót, majd feltárták az adott régiót, szövődmé­nyeket keresve. Megállapításuk szerint az elkövetett pleurasérüléseket nem lehetett anatómiai eltérések­kel magyarázni. A fent említett 77 szerző (6) össze­gyűjtött anyagában 1,08%, míg Burr­ és Ahnefeld saját eseteiből 0,82% PTX fordult elő (5). Vimláti (22) 0,6%-ot említ. Subclavia thrombosisos eseteink­ben érdekes módon nem lehetett szoros összefüg­gést találni a betegek kora, keringési állapota, a kanül bentlétének ideje és a thrombosis fellépte között. Nálunk a 11 eset 1,0%-ot jelentett, míg az összesítési alapul vett közlések 0,46%, illetve 2,0%­­ot említenek (6). Vimláti és mtsai 0,24%-ot találtak. Sectióval anyagunkban ennek kb. dupláját talál­tuk, de ezek nem okoztak klinikailag manifeszt tü­neteket, és embóliára utaló jeleket sem lehetett a sectió során kimutatni. Feltételezzük, hogy ezek a szövődmények élőben tünetmentesen zajlanak le, és gyógyulnak meg. Légembóliánk egy volt, a lábadozó, mosakodó beteg kanüljéből az infúziós szerelék kicsúszott. A világirodalomban több súlyos szövődményt és halá­los kimenetelű légembóliát közöltek már (16, 17). Haematómáink heparinozott betegeken fordul­tak elő, komolyabb következmények nélkül. A több helyen említett arteria-punkciót nem tekintettük szövődménynek, mert minden esetben következ­mény nélkül járt. A rendellenes helyzetű kanülö­­ket szintén nem számítottuk ide; ha a felvezetés so­rán észrevettük (rtg. vagy EKG kontroll), korrigál­tuk, egyébként viszont észrevétlenek maradtak. Össz-szövődményszám tekintetében — statiszti­kai szempontból — meg lehetünk elégedve magunk­kal: 2,6% -os előfordulása nagyságrendileg azonos Burri és Ahnefeld 2,82%-ával és az általuk közölt világirodalmi 2,07%-os átlaggal (6). Vimláti és Tas­­sonyi (22) ennél sokkal kedvezőbb eredményről szá­molnak be. Az általunk is észlelt szövődmények te­kintetében 1,1%-os előfordulást észleltek, halálos következmény nélkül. Következtetések 11 év munkájára, tapasztalataira visszatekintve, levonva belőle a tanulságot, megkérdezhetjük ön­magunktól: rutineljárás-e a subclavia punkció? A kérdésre határozottan igennel válaszolunk. A sub­clavia punkciónak rutineljárásnak kell lennie min­den modern, intenzív terápiás osztályon, nemcsak belosztályon. Ennek azonban objektív és szubjektív feltételei vannak. Az objektív feltételek egyrészt a megfelelő tár­gyi feltételek­, megfelelő mennyiségű és minőségű punkciós tű és katéter beszerzése. Másrészt ide so­rolhatók azok a „háttérszolgáltatások”, melyek a subclavia punkciót biztonságossá teszik, és szövőd­ményeinek felismerésében, azok elhárításában segí­tenek. Ezek: megfelelő rtg. diagnosztikai háttér a katéter helyzetének szükség esetén kontrasztanya­gos feltöltéssel való meghatározásához (19, 20, 21, 22), valamint megfelelő feltételek a PTX szívás alá helyezéséhez, és esetleges későbbi operatív ellátásá­hoz (mellkassebészet, esetleg érsebészet elérhető közelségben, ha a PTX, illetve HTX nem szanáló­­dik konzervatív kezelésre), valamint intracapitalis EKG készítésének feltételei (11, 12, 24). Ez utóbbit egyébként minimális műszaki támogatással (jó föl­delés) bármilyen egy- vagy többcsatornás EKG-val el lehet végezni. Legalább ilyen fontosak azonban a szubjektív, személyi feltételek. A módszer, lényegéből adódóan csak emberen tanulható meg. A cadaveren való elő­tanulmányok nem teszik a technika urává az orvost, legfeljebb alaptájékoztatást adnak. Ez a magya­rázata annak, miért hangsúlyozza pl. Széll és Gaál, hogy ne mindenki tanulja meg a módszert. A meg­tanuláshoz bizonyos mennyiségű betegre, elvégzett punkcióra van szükség. Minél többen tanulják meg, annál több, gyakorlatlan kéz által végzett beavat­kozás történik, mely a betegek számára fokozott ve­szélyt jelent. A személyi feltételek megteremtését — más szerzőkkel egyetértve — abban látjuk, hogy 253

Next