Orvosi Hetilap, 1985. február (126. évfolyam, 5-8. szám)
1985-02-03 / 5. szám - Hutter Károly - Deli László - Katona András - Orosz István: Subclavia punkció - rutineljárás (?) Eredmények és szövődmények
súlyos állapotban volt, és életkilátásaik e nélkül is nagyon rosszak voltak. Ez azonban természetesen nem „hatalmazhat fel” minket a lethalis subclavia punkciós szövődmények okozására. Az utóbbi öt évben már csak a világirodalomban is a legtöbbet tárgyalt két szövődményt észleltük: 6 pleurasérülésünk és 4 subclaviathrombosisunk volt. Ha csak ezt nézzük: 434 beavatkozásból 10 szövődmény, haláleset nélkül, akkor ez igen jó eredmény lenne; 2,3% világirodalmi összehasonlításban is jó. Megbeszélés A centrális nagy vénák használatának szükségességéről az intenzív betegellátásban ma már nem lehet vitatkozni. Módozatairól annál inkább. Néhány, perifériás behatolási módot választó szerzőtől eltekintve (14) mindenki a nagyvénák percután punkcióját javasolja. A véna femorális használatát ma már legfeljebb a gyermekgyógyászatban lehet elfogadni (5, 6), de a gyakori és súlyos szövődmények csak egyéb lehetőségek hiányában engedélyezik ezt a behatolási módot. A felső testfél, nyak és véna subclavia tekintetében azonban megoszlanak a vélemények. A supra- és infraclavicularis punkciós módszer között, következményeit, szövődményeit tekintve nem sok különbség van. A supraclavicularis módszer bevezetője, Yoffa (25) az operáció közbeni jobb hozzáférhetőséget, a kövéreken való jobb eredményeket és a katéter könnyebb bevezetését hangsúlyozza. Ezzel szemben Aubaniac (1) és hívei az infraclavicularis behatolást tartják biztonságosabbnak. Mi is ez utóbbi módszert vezettük be, elsősorban Széll és Gaál (19, 20) közleményeinek hatására. Csak érintőlegesen jegyezzük meg, hogy nagy anyagon a legkedvezőbbnek a jugularis interna punkció látszik (5, 6, 15), bár itt is fordultak elő halálos szövődmények (18). Anyagunkat, tapasztalatainkat Burr és Ahnefeld (6) összefoglaló munkájával hasonlítottuk össze, melyben a szerzők a subclavia katéterezést igen bő irodalmi háttér mellett teljes részletességgel tárgyalják. Mi magunk alapvető iránymutató könyvnek tekintjük, ajánlásait néhány részletkérdéstől eltekintve teljes mértékben magunkévá tettük. 15 pleurasérülésünk — ezek mind egyértelműen behatolási hibák — 1,3%-os előfordulást jelent. Lamboy és mtsai (10) cadaveren végeztek subclavia punkciót, majd feltárták az adott régiót, szövődményeket keresve. Megállapításuk szerint az elkövetett pleurasérüléseket nem lehetett anatómiai eltérésekkel magyarázni. A fent említett 77 szerző (6) összegyűjtött anyagában 1,08%, míg Burr és Ahnefeld saját eseteiből 0,82% PTX fordult elő (5). Vimláti (22) 0,6%-ot említ. Subclavia thrombosisos eseteinkben érdekes módon nem lehetett szoros összefüggést találni a betegek kora, keringési állapota, a kanül bentlétének ideje és a thrombosis fellépte között. Nálunk a 11 eset 1,0%-ot jelentett, míg az összesítési alapul vett közlések 0,46%, illetve 2,0%ot említenek (6). Vimláti és mtsai 0,24%-ot találtak. Sectióval anyagunkban ennek kb. dupláját találtuk, de ezek nem okoztak klinikailag manifeszt tüneteket, és embóliára utaló jeleket sem lehetett a sectió során kimutatni. Feltételezzük, hogy ezek a szövődmények élőben tünetmentesen zajlanak le, és gyógyulnak meg. Légembóliánk egy volt, a lábadozó, mosakodó beteg kanüljéből az infúziós szerelék kicsúszott. A világirodalomban több súlyos szövődményt és halálos kimenetelű légembóliát közöltek már (16, 17). Haematómáink heparinozott betegeken fordultak elő, komolyabb következmények nélkül. A több helyen említett arteria-punkciót nem tekintettük szövődménynek, mert minden esetben következmény nélkül járt. A rendellenes helyzetű kanülöket szintén nem számítottuk ide; ha a felvezetés során észrevettük (rtg. vagy EKG kontroll), korrigáltuk, egyébként viszont észrevétlenek maradtak. Össz-szövődményszám tekintetében — statisztikai szempontból — meg lehetünk elégedve magunkkal: 2,6% -os előfordulása nagyságrendileg azonos Burri és Ahnefeld 2,82%-ával és az általuk közölt világirodalmi 2,07%-os átlaggal (6). Vimláti és Tassonyi (22) ennél sokkal kedvezőbb eredményről számolnak be. Az általunk is észlelt szövődmények tekintetében 1,1%-os előfordulást észleltek, halálos következmény nélkül. Következtetések 11 év munkájára, tapasztalataira visszatekintve, levonva belőle a tanulságot, megkérdezhetjük önmagunktól: rutineljárás-e a subclavia punkció? A kérdésre határozottan igennel válaszolunk. A subclavia punkciónak rutineljárásnak kell lennie minden modern, intenzív terápiás osztályon, nemcsak belosztályon. Ennek azonban objektív és szubjektív feltételei vannak. Az objektív feltételek egyrészt a megfelelő tárgyi feltételek, megfelelő mennyiségű és minőségű punkciós tű és katéter beszerzése. Másrészt ide sorolhatók azok a „háttérszolgáltatások”, melyek a subclavia punkciót biztonságossá teszik, és szövődményeinek felismerésében, azok elhárításában segítenek. Ezek: megfelelő rtg. diagnosztikai háttér a katéter helyzetének szükség esetén kontrasztanyagos feltöltéssel való meghatározásához (19, 20, 21, 22), valamint megfelelő feltételek a PTX szívás alá helyezéséhez, és esetleges későbbi operatív ellátásához (mellkassebészet, esetleg érsebészet elérhető közelségben, ha a PTX, illetve HTX nem szanálódik konzervatív kezelésre), valamint intracapitalis EKG készítésének feltételei (11, 12, 24). Ez utóbbit egyébként minimális műszaki támogatással (jó földelés) bármilyen egy- vagy többcsatornás EKG-val el lehet végezni. Legalább ilyen fontosak azonban a szubjektív, személyi feltételek. A módszer, lényegéből adódóan csak emberen tanulható meg. A cadaveren való előtanulmányok nem teszik a technika urává az orvost, legfeljebb alaptájékoztatást adnak. Ez a magyarázata annak, miért hangsúlyozza pl. Széll és Gaál, hogy ne mindenki tanulja meg a módszert. A megtanuláshoz bizonyos mennyiségű betegre, elvégzett punkcióra van szükség. Minél többen tanulják meg, annál több, gyakorlatlan kéz által végzett beavatkozás történik, mely a betegek számára fokozott veszélyt jelent. A személyi feltételek megteremtését — más szerzőkkel egyetértve — abban látjuk, hogy 253