Orvosi Hetilap, 1986. december (127. évfolyam, 49-52. szám)

1986-12-07 / 49. szám - Rák Kálmán: A klinikai kutatás nemzetközi helyzetének néhány mai vonása

2980 ringésről írt munkája („De motu cordis”) a 17. sz. közepén született. A kínai orvostörténelem is sok évszázadra nyúlik vissza. Az adatok megbízhatósága kérdéses lehet, de tény, hogy „pulzus-tudományuk” volt, ismerték az aritmiákat, a ritmus és az élettartam kapcsolatát. Közöttük lehettek a mai epidemiológusok előfutárai. Többek szerint az első kontrollált klinikai tanulmányt az angol tengerészet sebésze, James Lind végezte. Az 1740- es években a skorbut a szó szoros értelmében pusztított a flotta legénysége körében, a mortalitás az 50%-ot is meghaladta. Lind rájött arra, hogy a citrusfélék nedve, a citrom és a narancs leve meggyógyítja a betegeket. Kezelt és kontroll csoportot alkalmazva bizonyította a kezelés teljes gyógyulást eredményező hatását, így vált lehetővé, hogy James Cook körülhajózza a Földet 1769—71 között. Az viszont szomorú, hogy még a mi századunkban is haltak meg skorbutban, így angolok is, az Antarktiszon. A tudományos ismeretterjesztésnek is fejlődnie kellett. Nagy felismerés a 18. század végén Jenner himlővakcinája, s feltűnést kelt száz évvel később Wunderlich munkássága a lipcsei egyetemen, s a betegség és a láz kapcsolatáról írt könyve („Manual of medical thermometry”). Ő a mai lázlap megteremtője. Időben őt követte Osler. S bár híres, szabad akadémiai és vallási szellemükről ismert egyetemek működtek már szerte a Európában (a páduai, leydeni, edinburghi, majd a bécsi, a párizsi, a berlini Humboldt stb.), a nagy változást a 20. század hozta. Már az első harmadában megjelentek a modern eszközök, az EKG, az X-ray, a vérnyomásmérő, jelentkezik a klinikai kémia, az orvosi mikrobiológia, a világháború után a szívkatéter és az angiográfia, tehát a klinikus több adathoz juthat, mint bármikor korábban. Talán Paget használta a clinical science kifejezést, de általános a nézet, hogy a klinikai orvostudomány főhőse Sir Thomas Lewis. Cardiológusnak mondanánk ma, EKG-val foglalkozott. Hatással volt a jól ismert Sir George Pickeringre és a londoni Postgraduate Medical School neves kutató orvosára, Sir John McMichaelra. Ő javasolta, hogy alakuljanak a már korábban, a múlt század végén Londonban és másutt is Angliában létrehozott orvosiskolákban (medical school-okban) az ún. akadémiai osztályok keretében új részlegek, clinical science néven, melyekben klinikai kutatás folyik. Ez nem valósult meg, de a klinikai osztályok ezt a működést lelkesen vállalták, s nagy kezdeti aktivitással gyakorolták. Oxford és főleg Cambridge állt aránylag sokáig ellen. Nőtt általában a klinikai és az oktató kórházak-osztályok full-time orvosainak, s köztük a klinikai kutatóknak a száma. A harmincas évek közepén Angliában a Postgraduate Medical School, az USA-ban a második világháború után a National Institute of Health és annak intézményei adnak nagy lökést a klinikai kutatás fejlődésének. A felkészítést és a kutatást támogató ösztöndíjak, egyéb anyagi juttatások segítenek megteremteni a kedvező feltételeket. A hatvanas-hetvenes évek a klinikai kutatás aranykora, Európában, s az Egyesült Államokban egyaránt. A század utolsó harmada azonban újra változást hoz. De erről később. Vizsgáljuk meg közben, hogy szükség volt-e, s főleg, hogy szükség van-e ún. klinikai kutatóra? Köztudott és elfogadott, hogy nagy tudományos haladás csak eredményes alapkutatástól várható. Ismert az is, hogy ezeknek csak elenyészően kis százaléka lesz közvetlenül vagy rövid időn belül gyakorlati értékű a klinikus és a beteg számára. Hosszabb távon a hatása alig becsülhető, de semmiképp nem tagadható. A klinikus azt hiheti, főleg, ha a mai bonyolult kutatási eszközöket látja, hogy legjobb a kutatást az alapkutatóra, a „scientist”-re, vagy a „pure scientist”-re bízni. De tudjuk, hogy például a modern molekuláris biológia modern technológiája nem egyenlő a kutatással. Más szóval: a kutatás nem a legmodernebb technika alkalmazása, hanem sokkal inkább a tudományos módszerek felhasználása a kérdések megoldásában, „problem solving” tudományos eszközökkel. A kutatás lelke — kétségtelenül — a kísérlet. S a klinikus mindennap számos kísérletet végezhet. Az első lépés — mint minden kutatásban — a kérdés definiálása. A felkészítés és a gyakorlat nyújtotta jó érzék segítségével a klinikusnak ki kell választania a nap mint nap felmerülő, számtalan kérdés közül azt, amelyik még megválaszolatlan. S erre kell megkeresnie a választ. Ha a módszere tudományos, kísérletet végez. A kutatás célja új ismeret megszerzése. Eszköze lehet a statisztika, de lehet laboratóriumi, akár állatkísérlet is. Sőt, a könyvtári munka is lehet kutatás, ha a módszere tudományos. Mindaz, amit az emberiség napjainkig kigondolt, elért, elvégzett, tisztázott, megtalálható a könyvek lapjain. A keresett választ fel kell kutatni. Nem mindig lehetséges, hiszen nem biztos, hogy minden kérdésre a helyes választ írták le, de az sem, hogy a keresett információ egyáltalán már elérhető. Nem juthatunk olyan ismerethez, melyet még senki sem tárt fel. Ha például senki sem végezte el azt a tanulmányt, mely egy therápiás rezsim értékének a meghatározásához szükséges, könyvtárnyi irodalom áttanulmányozása sem vezethet más konklúzióhoz, mint hogy egy valamely feltételezés még bizonytalan. Szervezett, prospektív adatgyűjtés, statisztikai feldolgozás a klinikai kutatásnak egyszerű, nem a legigényesebb, de szinte valamennyi, gyakorlatát magas szinten végző orvosnak rendelkezésre álló formája. Minden valódi haladás csak új tények felismeréséből származhat. Bizonyos felismerésekhez, alkalmazott orvosi kutatás révén csak a gyakorló orvos juthat, egyszerű eszközökkel, s az sem lényegtelen, hogy olcsón. Elég talán John Ryle-ra hivatkoznom: „there is no disease of which a fuller or additional description does not remain to be written”. S ugyan ki más vállalkozhatna a betegségek jobb és teljesebb leírására, mint a beteg embert észlelő orvos. Röviden az Egyesült Államok orvosiskoláinak, oktató kórházainak, a klinikai kutatás szempontjából legtöbbet vitatott általános belgyógyászati osztályoknak (a mi fogalmaink szerint belklinikáknak) a helyzetéről. Az ún. Flexner-elvet érvényesítették 1910 után, amikor az akadémiai orvosi centrumok megalakultak, mint az oktatás, a betegellátás és a klinikailag releváns, beteg-