Orvosi Hetilap, 1988. június (129. évfolyam, 23-26. szám)
1988-06-05 / 23. szám - Árvay Attila: Az angina pectoris sebészi kezelése
ÁRVAY ATTILA DR. Az angina pectoris sebészi kezelése Országos Kardiológiai Intézet (főigazgató: Árvay Attila dr.) Az Orvosi Hetilap újraindulásának 40. évfordulójára, a szerkesztőség felkérésére írt tanulmány. Az ischaeraiás szívbetegség kezelésében az utóbbi 20 . során hazánkban is egyre nagyobb szerepet játszik sebészi terápia. Az angina pectoris sebészi kezelése aliratív beavatkozás, de gyógyszerrezisztens angina ectorisban megszünteti, vagy csökkenti a panaszokat , javítja a terhelhetőséget; emellett a betegek jól meghatározható csoportjaiban javítja az életkilátásot a gyógyszerrel kezelt betegekhez képest, így a semnder prevenciót is szolgálja. A közlemény összefoglja a ma kialakult indikációkat, a műtét feltételeit és edményeit. Az angina pectoris a koszorúér betegségnek az a fnikai megjelenési formája, amelyiknél a tünetek jelzik myocardium ischaemiáját még a szívizom elhalása előtt így az újabb infarctus bekövetkezte előtt. Ezért azhaemiás szívbetegség kezelésében az angina pectoris rúpiája központi helyet foglal el, hiszen nemcsak a maszok megszüntetésére irányul, hanem megelőzheti így késleltetheti az infarctust, befolyásolhatja a beteg természetes lefolyását és így a szekunder prevenciót szolgálja. Folyóiratunk e számának más helyén található azrszágos Kardiológiai Intézet „Újabb lehetőségek az :haemiás szívbetegség felismerésében és kezelésében” códszertani levelének rövidített változata. Дг alábbiakn az ott találhatók magyarázata és kiegészítéseképpen angina pectoris sebészi terápiáját ismertetem részleteiben. A definíciók a módszertani levélben találhatók, ily eredeti formájában további útmutatásokkal szolgál diagnosztikára és gyógyszeres kezelésre. Szívizom ischaemiát, így angina pectorist nemcsak koszorúszűkület, hanem egyéb kórképek (így többek között aortatiosis, cardiomyopathia, mitralis prolapsus) is okozhatnak. Őknél, ahol lehet, aki terápiát kell alkalmazni. Az alábbiakban a koszorúér szűkület okozta angina pectorissal foglalkozom. II Az angina pectoris terápiájában az utóbbi évtizedig gyógyszeres kezelés mellett nálunk is jelentős szerekapott a sebészi kezelés, az „áthidaló” (bypass) műazaz művi collateralis keringés képzése. A műtétis exponenciálisan emelkedik, 1987-ben hazánkban műtét történt koszorúérbetegség miatt. Min alapszak a jelenleg kialakult műtéti indikációk? Kulcsszavak: angina pectoris, koszorúér sebészet, corola bypass műtét Rövidítések: RDA — ramus descendens anterior PTCA — percutan transluminalis coronaria angioplastica CASS — Coronary Artery Surgery Study ősi Hetilap 1988. 129. évfolyam 23. szám Surgical treatment of angina pectoris. Surgical therapy of ischemic cardiac diseases has kept playing and increasingly important role in the past 20 years in Hungary too. Surgical treatment of angina pectoris is a palliative in drug resistant angina pectoris, improves the tolerance and in a well definable groups of patients it improves the prospects of life as compared to the patients treated with medicine. Thus it serves also the secondary prevention. Indications accepted today as well as the conditions and results of operations are summarized. Bármennyire meglepő, a betegség természetes lefolyásáról nincsenek megbízható adataink. A szelektív coronarographia bevezetése után röviddel kiderült, hogy a prognózist főleg két tényező határozza meg: a koszorúér elváltozások kiterjedése és a bal kamra funkció minősége; ezt követően tisztázódott a terheléses vizsgálatok jelentősége. Ezzel a megelőző korszak klinikai tapasztalatai prognosztikai szempontból használhatatlanná váltak. A természetes lefolyás vizsgálata azonban azóta sem volt lehetséges, hiszen minden beteg kap gyógyszeres kezelést. Ezért a sebészi terápia mérlegelésekor az eredményeket soha nem a természetes lefolyással, hanem a gyógyszeres kezelés melletti lefolyással állítjuk szembe, ez pedig csak a fenti szempontok szerint szétbontott betegcsoportokon belül lehetséges. Ehhez igen nagy számú koszorúér beteg egységes szempontok szerinti invazív vizsgálatára, csoportosítására, majd a gyógyszeres kezelés során ill. a műtétet követően több éves követésre és statisztikai feldolgozásra van szükség. Számos ilyen — részben prospektív randomizált, részben követéses — vizsgálat eredménye látott napvilágot nagyforgalmú intézetekből vagy több intézet együttműködésével (16,19,14, 18, 5). Legismertebb a Coronary Artery Surgery Study (CASS), a National Heart, Lung, and Blood Institute által koordinált vizsgálat, melybe 1974 és 1979 között 24.959 coronarographizált beteget vontak be (10) és az eredményeket 1981 óta köztik. A nagy esetszámok és az igen magas költségek érthetővé teszik, hogy ezek legtöbbje az Egyesült Államokból származik. A statisztikák értékelésekor tudni kell azonban azt, hogy a követéses vizsgálat lefolytatásához és az eredmények publikálásához szükséges évek alatt mind a gyógyszeres, mind a sebészi terápia fejlődik, változik, ezért a következtetések abban az időpontban, amikor megjelennek, esetleg már nem érvényesek, így pl. egy 1976 és 1982 között végzett összehasonlító vizsgálat eredményei 1987-ben jelentek meg. A gyógyszeresen kezelt csoport betegei nem kaptak calciumantagonista kezelést, mert akkor az Egyesült Államokban még nem volt bevezetve (12). Márpedig a gyógyszeres kezelés feltehetően maga is befolyásolja a betegség prognózisát és lefolyását. A másik nehézség az, hogy az összehasonlító vizsgálatok során a betegek egy része — a panaszok fokozódása miatt — menthetetlenül átkerül a „gyógyszeres” csoportból a „műtéti” csoportba. Ez az arány három év alatt 40%-ot is elérhet (12, 13). Az ilyen természetű statisztikai vizsgálatok megállapításai egyébként is, a leggondosabb tervezés mellett is vitákat váltanak ki, mint ez itt is történt.% 1191