Orvosi Hetilap, 1988. június (129. évfolyam, 23-26. szám)

1988-06-05 / 23. szám - Árvay Attila: Az angina pectoris sebészi kezelése

Mindeme nehézségek ellenére a már említett, to­vábbá számos más kisebb volumenű részvizsgálat kri­tikája és szintézise útján mára sikerült a betegség azon formáit meghatározni, ahol a sebészi kezelés — a panaszok szüntetésén túl — hosszabb túlélést bizto­sít, mint a tisztán gyógyszeres kezelés (9, 7). Az osz­tályozás a betegség kiterjedésén alapul. A koszorúér betegség kiterjedtségét szelektív co­­ronarographiával lehet tisztázni. A szívet három nagy coronaria ág látja el vérrel: a jobb a. coronaria, vala­mint a bal a. coronariából eredő ramus descendens anterior (RDA) és ramus circumflexus. A bal a. coro­naria oszlása előtti szakaszát bal főtörzsnek hívjuk. Aszerint, hogy a három nagy ág közül melyeken ta­lálható szűkület, 1, 2 és 3 év betegségről beszélünk. A főtörzs szűkületet külön csoportként kezeljük, mert egyszerre két nagy ág keringését veszélyezteti. Ez a durva felosztás elsősorban statisztikai célokra alkal­mas, az egyes esetben a szűkületek jelentőségének el­bírálásánál figyelembe kell venni a coronaria ellátás eloszlási típusát (jobb vagy bal dominancia), a szűkü­let helyét (proximalis vagy distalis) és az esetleges va­riációkat is, azaz az érintett ág által ellátott myocar­dium tömegét. Ugyanilyen fontos a collateralis kerin­gés jelenléte vagy hiánya ill. a collateralist tápláló ág szűkülete is. A szűkületek mértékének megítélése szintén az angiographia segítségével történik. A mai technikai lehetőségek mellett ez csak meglehetősen durva becs­lésekre ad lehetőséget; a szűkület mérésének számító­­gépes automatizálása, valamint a coronaria áramlás ill. áramlási rezerv angiographiás mérése jelenleg áll kifejlesztés alatt és még nem terjedhetett el. Az egyes szűkületek mértékét az átmérő (vagy keresztmetszet) százalékos csökkenésével fejezzük ki. A perfusio csök­kenésében emellett egyéb áramlástani tényezők is sze­repelnek ( a szűkület hossza, morphologiája, több egymást követő szűkület), melyek módosítják az adott szűkület jelentőségét, ennek ellenére a klinikai gyakorlatban nehezen mérhetők. E bizonytalanság el­lenére a kísérletes és klinikai adatok egyértelműen amellett szólnak, hogy az 50%-os vagy annál nagyobb átmérő csökkenés (­75% keresztmetszet csökkenés) terheléskor, a 75%-os vagy annál nagyobb átmérő csökkenés (­90%-os keresztmetszet csökkenés) már nyugalomban is nyomásgrádienst és perfusiós defici­tet okoz. Ezért az 50%-os (átmérő) szűkületet tekint­jük a sebészi terápia szempontjából „jelentős” elválto­zásnak („sebészi szűkület”), 75%-os átmérő csökkenés felett súlyos szűkületről beszélünk. A műtét feltételei. Áthidaló műtét csak az alábbi feltételek jelenlétében végezhető: 1. Jelentős szűkület kimutatása. Az ennél eny­hébb szűkület áthidalása (preventív célzattal) értel­metlen, mert nyomásgrádiens hiányában az áthidaló vénában nincs, vagy lassú az áramlás és könnyen betrombotizál. 2. Myocardium ischaemia bizonyítása. Kimutat­ható szűkület esetén is bizonyítani kell az ischaemiát, különösen az 50% körüli szűkületek, atípusos pana­szok esetén. Bár a coronarographia nélkülözhetetlen a szűkületek kimutatásában, nem ad felvilágosítást a myocardium perfusiojáról. Ha az angina, a nitrátok hatása és a fájdalom alatti EKG típusos, úgy további 1192 bizonyításra nincs szükség. Ellenkező esetben a terhe­léses EKG és terheléses thallium scintigraphia, a­echocardiographiával, vagy angiocardiographiával­­ mutatható (nitrát hatására esetleg javuló) balkarin falmozgási zavarok szolgáltatnak támpontot. A tartós EKG monitorozás (Holter) bevezetés során derült ki, hogy a normális napi élet sorá gyakran jelentkeznek ischaemiás EKG változások fá­jalom nélkül is („silent”, „néma” ischaemia). Ezek je­lentősége mai tudásunk szerint (koszorúér betegei­ben) azonos a fájdalom kíséretében kialakuló EKG változásokkal. A fájdalommal járó és anélküli ischae­miás epizódok összességét újabban „teljes ischaemis teher” („total ischaemic burden”) névvel foglalja össze (2). 3. A szűkülettől distalisan fekvő érszakasz legye ép, vagy csak annyira érintett, hogy az anastomos megbízhatóan elkészíthető legyen és megfelelő arán­lást biztosítson. Ezért a diffúz, kisebb ágakra ill. azo szájadékára is ráterjedő érbetegség esetén végzett á­tidalás nem javítja a myocardium perfusioját, és cse­kély áramlás miatt a graft elzáródásához vezet. 4. Ugyancsak emiatt céltalan az áthidalás, ha készítendő anastomosis helyén a coronaria ág átm­rője 1—1,5 mm-nél kisebb. 5. A beteg kora, általános állapota, egyéb beteg­ségei (gyakori az obesitas, diabetes, krónikus branch­­is, peripheriás érbetegség) relatív kontraindikációt j­lenthetnek és egyénenként ill. intézetenként különb­ző megítélés alá esnek. A sebészi kezelés indikációi: I. Gyógyszerrezisztens stabil effort anginál: műtétet javasolunk a betegség kiterjedésétől függetl­eül. Gyógyszerrezisztenciáról beszélünk, ha a korsz­eű orális vagy transdermális gyógyszeres kezelés nem vagy nem eléggé hatásos, azaz ha a kezelés mellett fennmaradó panaszok a beteg tervezett életvitelén nem egyeztethetők össze, individuálisan mérlegelendő is. Ha stabil effort anginában a gyógyszeres­e­zelés kielégítő panaszmentességet biztosít, úgy a t­vábblépés célja annak eldöntése, hogy az adott bet melyik prognosztikai csoportba sorolható és a műtt­­ől várható-e az élettartam meghosszabbodása gyógyszeres kezeléshez képest. Első lépésként terhe­ses vizsgálatot végzünk; ha reverzibilis ischaemia­­­zonyítható, szelektív coronarographia következik. E­zek eredményétől függ a további terápiás javasl, mely a bevezetőben ismertetett statisztikai vizsgálat eredményeként alakult ki és ma világszerte elfog­yottnak tekinthető. Az alábbi felsorolás a fő morphológiai változat­­át tartalmazza a módszertani levélnél részletesebb és tekintetbe véve a bal kamra funkció prognosztis szerepét is. Hangsúlyozni kell, hogy ez a felosztás betegség kiterjedésénél említett egyéni variációka megfelelő módosításra szorulhat, úgyszintén figyele­me kell venni a veszélyes ritmuszavarokra való hal­mot is. 1. A bal főtörzs súlyos szűkülete sürgős, jeleni szűkülete elektív műtéti indikációt jelent a bal kan funkciójától függetlenül. 2. Három év betegsége súlyos szűkületek eset sürgős műtétet igényel. 50—75% közötti szűkület.

Next