Orvosi Hetilap, 1988. június (129. évfolyam, 23-26. szám)
1988-06-05 / 23. szám - Árvay Attila: Az angina pectoris sebészi kezelése
Mindeme nehézségek ellenére a már említett, továbbá számos más kisebb volumenű részvizsgálat kritikája és szintézise útján mára sikerült a betegség azon formáit meghatározni, ahol a sebészi kezelés — a panaszok szüntetésén túl — hosszabb túlélést biztosít, mint a tisztán gyógyszeres kezelés (9, 7). Az osztályozás a betegség kiterjedésén alapul. A koszorúér betegség kiterjedtségét szelektív coronarographiával lehet tisztázni. A szívet három nagy coronaria ág látja el vérrel: a jobb a. coronaria, valamint a bal a. coronariából eredő ramus descendens anterior (RDA) és ramus circumflexus. A bal a. coronaria oszlása előtti szakaszát bal főtörzsnek hívjuk. Aszerint, hogy a három nagy ág közül melyeken található szűkület, 1, 2 és 3 év betegségről beszélünk. A főtörzs szűkületet külön csoportként kezeljük, mert egyszerre két nagy ág keringését veszélyezteti. Ez a durva felosztás elsősorban statisztikai célokra alkalmas, az egyes esetben a szűkületek jelentőségének elbírálásánál figyelembe kell venni a coronaria ellátás eloszlási típusát (jobb vagy bal dominancia), a szűkület helyét (proximalis vagy distalis) és az esetleges variációkat is, azaz az érintett ág által ellátott myocardium tömegét. Ugyanilyen fontos a collateralis keringés jelenléte vagy hiánya ill. a collateralist tápláló ág szűkülete is. A szűkületek mértékének megítélése szintén az angiographia segítségével történik. A mai technikai lehetőségek mellett ez csak meglehetősen durva becslésekre ad lehetőséget; a szűkület mérésének számítógépes automatizálása, valamint a coronaria áramlás ill. áramlási rezerv angiographiás mérése jelenleg áll kifejlesztés alatt és még nem terjedhetett el. Az egyes szűkületek mértékét az átmérő (vagy keresztmetszet) százalékos csökkenésével fejezzük ki. A perfusio csökkenésében emellett egyéb áramlástani tényezők is szerepelnek ( a szűkület hossza, morphologiája, több egymást követő szűkület), melyek módosítják az adott szűkület jelentőségét, ennek ellenére a klinikai gyakorlatban nehezen mérhetők. E bizonytalanság ellenére a kísérletes és klinikai adatok egyértelműen amellett szólnak, hogy az 50%-os vagy annál nagyobb átmérő csökkenés (75% keresztmetszet csökkenés) terheléskor, a 75%-os vagy annál nagyobb átmérő csökkenés (90%-os keresztmetszet csökkenés) már nyugalomban is nyomásgrádienst és perfusiós deficitet okoz. Ezért az 50%-os (átmérő) szűkületet tekintjük a sebészi terápia szempontjából „jelentős” elváltozásnak („sebészi szűkület”), 75%-os átmérő csökkenés felett súlyos szűkületről beszélünk. A műtét feltételei. Áthidaló műtét csak az alábbi feltételek jelenlétében végezhető: 1. Jelentős szűkület kimutatása. Az ennél enyhébb szűkület áthidalása (preventív célzattal) értelmetlen, mert nyomásgrádiens hiányában az áthidaló vénában nincs, vagy lassú az áramlás és könnyen betrombotizál. 2. Myocardium ischaemia bizonyítása. Kimutatható szűkület esetén is bizonyítani kell az ischaemiát, különösen az 50% körüli szűkületek, atípusos panaszok esetén. Bár a coronarographia nélkülözhetetlen a szűkületek kimutatásában, nem ad felvilágosítást a myocardium perfusiojáról. Ha az angina, a nitrátok hatása és a fájdalom alatti EKG típusos, úgy további 1192 bizonyításra nincs szükség. Ellenkező esetben a terheléses EKG és terheléses thallium scintigraphia, aechocardiographiával, vagy angiocardiographiával mutatható (nitrát hatására esetleg javuló) balkarin falmozgási zavarok szolgáltatnak támpontot. A tartós EKG monitorozás (Holter) bevezetés során derült ki, hogy a normális napi élet sorá gyakran jelentkeznek ischaemiás EKG változások fájalom nélkül is („silent”, „néma” ischaemia). Ezek jelentősége mai tudásunk szerint (koszorúér betegeiben) azonos a fájdalom kíséretében kialakuló EKG változásokkal. A fájdalommal járó és anélküli ischaemiás epizódok összességét újabban „teljes ischaemis teher” („total ischaemic burden”) névvel foglalja össze (2). 3. A szűkülettől distalisan fekvő érszakasz legye ép, vagy csak annyira érintett, hogy az anastomos megbízhatóan elkészíthető legyen és megfelelő aránlást biztosítson. Ezért a diffúz, kisebb ágakra ill. azo szájadékára is ráterjedő érbetegség esetén végzett átidalás nem javítja a myocardium perfusioját, és csekély áramlás miatt a graft elzáródásához vezet. 4. Ugyancsak emiatt céltalan az áthidalás, ha készítendő anastomosis helyén a coronaria ág átmrője 1—1,5 mm-nél kisebb. 5. A beteg kora, általános állapota, egyéb betegségei (gyakori az obesitas, diabetes, krónikus branchis, peripheriás érbetegség) relatív kontraindikációt jlenthetnek és egyénenként ill. intézetenként különbző megítélés alá esnek. A sebészi kezelés indikációi: I. Gyógyszerrezisztens stabil effort anginál: műtétet javasolunk a betegség kiterjedésétől függetleül. Gyógyszerrezisztenciáról beszélünk, ha a korszeű orális vagy transdermális gyógyszeres kezelés nem vagy nem eléggé hatásos, azaz ha a kezelés mellett fennmaradó panaszok a beteg tervezett életvitelén nem egyeztethetők össze, individuálisan mérlegelendő is. Ha stabil effort anginában a gyógyszeresezelés kielégítő panaszmentességet biztosít, úgy a tvábblépés célja annak eldöntése, hogy az adott bet melyik prognosztikai csoportba sorolható és a műttől várható-e az élettartam meghosszabbodása gyógyszeres kezeléshez képest. Első lépésként terheses vizsgálatot végzünk; ha reverzibilis ischaemiazonyítható, szelektív coronarographia következik. Ezek eredményétől függ a további terápiás javasl, mely a bevezetőben ismertetett statisztikai vizsgálat eredményeként alakult ki és ma világszerte elfogyottnak tekinthető. Az alábbi felsorolás a fő morphológiai változatát tartalmazza a módszertani levélnél részletesebb és tekintetbe véve a bal kamra funkció prognosztis szerepét is. Hangsúlyozni kell, hogy ez a felosztás betegség kiterjedésénél említett egyéni variációka megfelelő módosításra szorulhat, úgyszintén figyeleme kell venni a veszélyes ritmuszavarokra való halmot is. 1. A bal főtörzs súlyos szűkülete sürgős, jeleni szűkülete elektív műtéti indikációt jelent a bal kan funkciójától függetlenül. 2. Három év betegsége súlyos szűkületek eset sürgős műtétet igényel. 50—75% közötti szűkület.