Orvosi Hetilap, 1988. október (129. évfolyam, 40-44. szám)
1988-10-02 / 40. szám - Lampé László: A reproduktív medicina új újtai - új etikai dilemmák
megindultak a hasonló programok. 1987 végéig több mint 400 gyermek köszönheti életét a merész próbálkozásnak. A sikerek nyomán soha nem álmodott új kutatások kezdődtek, új eredmények születtek, ugyanakkor alapvetően új, kockázatos módszerek terjedtek el és korábban ismeretlen etikai dilemmák keletkeztek (4, 5, 6, 7, 10, 11, 14, 15, 16, 42). Mesterséges spermabevitel A korábbi évtizedekben „mesterséges megtermékenyítés” elnevezés volt elfogadott és ezen belül megkülönböztettük a férj spermáival történő (AIH) és a donor spermával végzett (AID) inseminatiót. A „mesterséges spermabevitel” nyilvánvalóan pontosabb, ugyanis ezekben az esetekben a megtermékenyítés folyamata nem mesterséges, csupán a férfi ivarsejtek bejuttatása az. A nómenklatúra pontosítását az új technológiák (IVF, ET stb.) is szükségessé teszik, amelyekben a megtermékenyítés valóban mesterségesen történik. A közösülés nélküli fogamzás legegyszerűbb és a legkevesebb ellenérzést kiváltó formája az AIH. Ezt a beavatkozást a legtöbb társadalom mind etikai, jogi, mind társadalmi szempontból elfogadja (2, 4, 8, 11, 43). Közel 200 éve annak, hogy az első közlések megjelentek a férj ondójával történt asszisztált megtermékenyítésről, s noha az eljárás világszerte elterjedt és a meddőség bizonyos formáinak sikeres kezelési módszerévé vált, az etikai-jogi megítélés ma sem vitáktól mentes. Mindenekelőtt a római katolikus vallásnak voltak ellenvetései, ugyanis a meddőséget isten akaratának tartva, a az ilyen manipulált kezeléseket sokáig nem tartotta megengedhetőnek. Kevésbé egységes annak a beavatkozásnak a megítélése, amelyben a megtermékenyítéshez donor spermát használnak fel. A módszer leggyakoribb és legfontosabb javallata a férj nem befolyásolható infertilitása. A módszer iránti igény jól megítélhető abból a tapasztalatból, hogy a meddő házasságok 30-40%-a a férfi sterilitásából adódik (21). Pszichés és szociális problémákat kétségtelenül okozhat az a tény, hogy a terhesség létrejöttéhez, a gyermek utáni vágy teljesüléséhez a házaspáron kívül egy harmadik személyre is szükség van, a gyakorlatban azonban lényegesen kedvezőbbek a tapasztalatok, mint azt feltételeznénk. Snowden és mtsai (1985) 500 házaspárt és AID segítségével az utóbbi 40 évben fogant gyermekét kísérték figyelemmel és azt állapították meg, hogy az AID legtöbbször nincs hátrányos hatással sem a házasságra, sem a gyermek nevelésére,a pszichés fejlődésére. Sokan alapvető fontosságúnak tartják a sperma donor teljes anonimitását (Ludik, 1988) és hogy a házaspár a gyermeket minden tekintetben sajátjának fogadja el (36, 38). A donor anonimitásának fontosságára és jelentőségére az utód piszichés fejlődése szempontjából követéses vizsgálatok nem állnak rendelkezésre. Ellentétes nézőpont érvényesül egy új svédországi törvényben (27), amely szerint a gyermeknek joga van ismerni nemcsak azt a tényt, hogy AID révén fogant, hanem azt is, hogy ki a biológia.i apja (1985). Ez a törvény megszünteti a kevert sperma alkalmazását, ugyanakkor megköveteli az egészségügyi ellátástól, hogy az AID adatokat és dokumentációt 70 éven keresztül megőrizzék. A szakemberek 2120 attól tartmak, hogy ez a szabályozás megszünteti az AID gyakorlatát, ugyanis az apaság kötelező vállalásával spermadonációra aligha lehet számítani. A kezdeti tapasztalatok Svédországban erre utalnak. Néhány vallás az AID útján született gyermeket „törvénytelennek” minősíti és ez csak az „örökbefogadással” oldható fel. A római katolikus és az ortodox zsidó vallás nem engedi a heterológ inszeminációt, ez utóbbi pedig AIH kivitelét is csak 10 évi meddő házasság útján, két orvos és két rabbi egybehangzó véleménye után tartja elvégezhetőnek. A mesterséges spermabevitel új módja a VISPER, IVF, ET, GIFT, VISPER Az IVF rövid idő alatt a meddőség bizonyos formáinak megalapozott és elfogadott kezelési módszerévé vált a világ számos centrumában. Kezdetben a beavatkozások 8-10%-a vezetett eredményre, de napjainkban a technikailag kitűnően felszerelt intézetekben is csak 20-25 %-os az eredményesség. A viszonylag sok kudarcot az élettaniendokrinológiai folyamatok számos részletében meglévő hiányos ismeretek (a petesejtérés mechanizmusa, a megtermékenyített pete fejlődésének részletei, optimális kémiai miliőjének viszonyai, a beágyazódás legkedvezőbb feltételei, stb.) magyarázzák (19, 25). Számos centrumban intenzív kutatások folynak és ezek új, értékes eredményekkel gazdagítják a már kialakult gyakorlatot. Ezek közül a petefészekstimulálást kiváltó új gyógyszerek és új módszerek, (a folliculus punctio több változata, a petesejtek és az embriók mélyfagyasztása, stb.) kifejlesztése vagy új megtermékenyítési mód kimunkálása a legjelentősebbek. Ez utóbbi, az ún. GIFT 1985-ben vált ismertté (2) és 1988 tavaszán már két magyarországi klinika (a Pécsi és a Debreceni OTE) is sikerről számolhatott be. A módszer lényege: a petefészek megfelelő stimulálása után pelviszkópia segítségével petesejtet nyerünk és azonnal, még a műtőben, a férj előkészített és előkezelt spermiumaival összehozzuk. Ezt követően perceken belül, tehát ugyanazon narkózisban a petesejt(ek)et és spermiumokat tartalmazó folyadékot a fibriák közé vagy mélyebbre, a kürt lumenébe fecskendezzük. A megtermékenyítés, valamint a korai embrió transzportja tehát élettani helyen, a kürt lumenében következik be. A módszer technikailag lényegesen egyszerűbb mint az IVF, kellő felkészültség és műszerezettség birtokában eredményesebb is, ugyanakkor azt is indokolt megjegyezni, hogy ez az eljárás is alkalmat adhat etikai szempontból nem megengedhető manipulációkra. A GIFT-hez hasonló eljárás a POST. Amikor az IVF és a GIFT során a házaspár saját ivarsejtjeit használják fel egyszerű terápiás javallatról van szó, ha azonban harmadik személy ivarsejtjeire is szükség van, „kiterjesztett terápiás javallat”-ról beszélhetünk. Petesejt donációra akkor lehet szükség, ha a gyermeket óhajtó nő petefészkei nem funkcióképesek, azaz ovulációt indukcióval sem sikerül elérni, ennek megfelelően a hormonális működése sem megfelelő terhesség létrejöttéhez. Ilyenkor a más nőtől nyert egy vagy több petesejtet a férj spermáival megtermékenyítenek és a fejlődésnek indult embriót beültetik a recipiens uterusába és szubsztitúciós hormonkezeléssel teszik lehetővé a beágyazódást és az embrió fejlődését. Bonyolultabbá válik a helyzet, ha férj is infertilis, és a terhesség létrejöttéhez nemcsak petesejt, hanem sperma donációra is szükség van. A házaspár gyermek utáni vágya csak orvostechnikai kezelés-